妇女儿童医院医务人员血源性职业暴露的回顾性分析

李 娟，李 萍，邓建军

LI Juan，LI Ping，DENG Jian-jun

(四川大学华西第二医院感染管理科，四川 成都610041)

医务人员在医疗活动中常常容易发生职业暴露，由于我国属于病毒性肝炎高发国家，且艾滋病患者逐年增多［1］，医务人员血源性职业暴露的风险日益增高。2006 年卫生部颁布《医院感染管理办法》将医务人员的职业防护列入医院感染控制工作范围。为进一步提高妇女儿童医院职业暴露防护的水平，现回顾性分析我院2010 年1 月至2013 年12 月发生的91 例医务人员血源性职业暴露情况，探讨防控对策。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 四川大学华西第二医院(妇女儿童医院)2010 年1 月至2013 年12 月发生的91 例血源性职业暴露的医务人员。

1.2 监测与处理方法 按照卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求设计职业暴露登记报告表，内容包含工作人员一般情况、职业分布、暴露地点、种类、原因、致锐器伤种类、暴露源(患者)病原种类、暴露位置、暴露后处理时间和方法、暴露后预防用药情况，管理职业暴露的专职人员根据医务人员上报，立即指导暴露后即刻处理，并且做暴露者输血前全套检验作为基线数据。对每一例暴露者定期进行相关随访和跟踪调查。对于实施预防性用药者，定期提醒暴露者按时服药，并且监测用药的不良反应及依从性。

2 结果

2.1 血源性职业暴露人员的科室来源及职业分布见表1。

表1 91 例血源性职业暴露者的科室来源及职业分布

2.2 血源性职业暴露锐器伤的种类及环节 血源性职业暴露包括有锐器伤以及血液喷溅粘膜导致的暴露，本次研究发生血液喷溅导致的暴露有7 例，其余为锐器伤，其中缝合以及注射穿刺导致的锐器伤占前两位，见表2;血源性职业暴露锐器伤的暴露环节见表3。

表2 91 例血源性职业暴露锐器伤的锐器种类

表3 91 例血源性职业暴露锐器伤的暴露环节及构成比

2.3 血源性暴露病原体种类 暴露源患有血源性传播的疾病或者不明暴露源，即不明血液中是否含有病原体的状态，如护工整理医疗垃圾时，被锐器盒中针头刺伤。我院发生的暴露病原的种类主要是乙肝病毒，其次是梅毒。暴露病原体种类见表4。

表4 91 例血源性职业暴露病原种类

2.4 血源性职业暴露的应急处理、风险评估及预防用药 91 例职业暴露者中有79 例都进行了暴露部位的紧急处理，包括从近心端向远心端轻轻挤压伤口、流动水冲洗伤口、碘伏消毒以及使用洗眼器洗眼等措施。全部暴露者都进行了乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒的检测，作为他们暴露后基线结果。同时根据暴露病原体、暴露源病毒载量、以及暴露者暴露程度进行了风险评估，再根据他们疫苗接种史、本底检查结果、是否有乙肝抗体、抗体滴度而给予合理预防用药，乙肝病毒暴露者中有21 例曾进行乙肝疫苗注射且有免疫应答(乙肝表面抗体浓度≥10 mIU/ml)，未给予任何预防用药，其余35 例中17 例无乙肝疫苗注射史，18例注射过乙肝疫苗但无免疫应答(乙肝表面抗体浓度＜10 mIU/ml)，均进行了高效价乙肝免疫球蛋白以及乙肝疫苗的全程接种。16 例梅毒暴露者，其中14 例进行了肌肉注射长效青霉素，每周一次，120 万U/次，连续三周注射，有1 例眼黏膜暴露者拒绝注射，1 例最后一次注射未注射，即未完成全程注射。

2.5 血源性职业暴露者的随访和监测 分别对35例无乙肝抗体的乙肝病毒暴露者进行全程接种，接种完成半年后进行随访，34 例有乙肝抗体产生，1 例无乙肝抗体产生，但呈现乙肝五项全阴性。35 例全部无感染乙肝病毒。对16 例梅毒暴露者分别在暴露后3 个月和半年进行血清学监测，均显示无梅毒感染。丙肝暴露者暴露当天以及暴露后2、6、12 个月进行丙肝抗体以及肝功能的检测，3 例均未发生丙肝病毒的感染。

3 讨论

3.1 血源性职业暴露者的科室来源及职业分布

我院发生医院职业暴露的人群，医生和护士所占比例均高，与刘晓蓉，顾月等的研究结果一致［2，3］。护工的比例也很高，尤其考虑到护工群体在全院总人数比医护人员少很多，护工群体的职业暴露发生率甚至高于医护人员。Rvbacki 等［4］研究显示护工群体在医院内有较高的血源性职业暴露的发生风险。这与护工总体受教育程度较低，医疗职业防护意识不强有关系。而发生的科室中，妇科，产科发生率高于儿科，这与妇产科是手术科室，在日常的工作环节和操作中发生职业暴露风险更高有关。

3.2 暴露源病种分析 从本研究看，医务人员血源性职业暴露主要病种是乙肝、梅毒和丙肝。乙肝数量最多，这与我国是乙肝大国，乙肝高发有关系。自从1992 年以后，我国所有儿童均计划免疫接种乙肝疫苗，而本次研究中也显示，应加强对医院工作人员疫苗接种，争取做到全覆盖。由于丙肝尚无相关预防措施，既没有丙肝免疫球蛋白，也没有丙肝疫苗，所以丙肝职业暴露的预防显得尤为重要。Deuffic-Burban 等［5］研究显示暴露后应该尽早识别是否感染，以便早期治疗。

3.3 暴露环节和锐器种类 致锐器伤锐器主要是注射针头、缝合针、穿刺针、手术刀片，这与国内大多数研究显示的致锐器伤锐器种类相同［6］，并且也在暴露环节中有所体现，主要的暴露环节是注射、缝合、收医疗垃圾。造成锐器伤的原因主要是:①医疗操作不够规范;②医疗操作过程中职业防护意识不强;③职业防护宣传教育不足，应该对全部医院内工作人员(包括护工人群)进行反复宣传教育;④工作环境影响，工作环境光线暗淡，发生急救等紧急情况都会增加发生血源性职业暴露;⑤护理人员疲惫，紧张情绪和工作压力大。

3.4 血源性职业暴露的预防策略 ①医院感染管理专职人员应该认真学习血源性职业暴露知识，保证血源性职业暴露的预防和处理政策制定，加强职业防护的培训，安全针具推广。蒲蓉等研究显示，在某三甲医院感染科，收治患者主要患乙肝、AIDS 等血源性传播疾病，但该科医护人员仍然有20．8%不了解安全注射［7］。②加强与领导的沟通以及对员工培训工作［8］。职业防护培训应该全院有暴露风险人群全覆盖，尤其是医院内医疗知识比较欠缺的护工群体以及临床技能不熟练的各类实习生。对于高发人群应该做到培训常态化。③联合其他部门，开展规范医疗操作，实施标准预防。本研究显示医生、护士、护工由于不规范操作导致血源性职业暴露占35．6%，故我科室联系医务部、护理部、后勤运行保障部等多部门开展各项医疗操作培训、竞赛、知识问答等多形式活动来提高医院内工作人员规范操作。④提倡使用安全针具。安全器具可以有效降低锐器伤发生及感染血源性疾病的风险［9］。⑤完善血源性职业暴露上报和监测体系建设。应该有专职人员从事血源性职业暴露的管理。其中包括对各种形式上报(纸质，电话)的处理以及咨询问答，同时要完成每一例再上报以及评估，预防用药和随访监测。力争做到血源性职业暴露全面网上报告系统以及为全院每一位职工做好个人职业健康档案。

［1］罗伟强，伍飘雁，杨忠伟，等． 台山市2010 ～2012 年吸毒人群HIV 梅毒和丙肝感染状况调查分析［J］．热带医学杂志，2012，12(12)::1514-1516．

［2］刘晓蓉．28 例医务人员血源性职业暴露调查分析［J］．检验医学与临床，2010，7(2):159-160．

［3］顾月，陈辰，程科萍，等．某三甲医院医务人员医疗锐器伤的分析［J］．中华劳动卫生职业病杂志，2013，31(1):41-44．

［4］Rvbacki M，Piekarska A，Wiszniewska M，et al． Work safety among Polish health care workers in respect of exposure to bloodborne pathogens［J］．Med Pr，2013，64(1):1-10．

［5］Deuffic-Burban S，Delarocque-Astagneau E，Abiteboul D，et al Bloodborne viruses in health care workers:prevention and management［J］．J Clin Virol，2011，52(1):4-10．

［6］王豪，刘丁，陈萍，等．医务人员血源性职业暴露监测分析及防护对策［J］．重庆医学，2010，39(24):3329-3330．

［7］蒲蓉，梁建英，吴桂芳．感染病科医护人员标准预防认知与执行现状调查分析［J］．实用医院临床杂志，2013，10(2):119-121．

［8］赵小莲，金凤玲，脱军运，等．医务人员职业暴露防护体系的建设［J］．中华医院感染学杂志，2013，23(14):3476-3477．

［9］龚光明．临床护士锐器伤调查分析及预防对策［J］．中华医院感染病学杂志，2010，20(5):680-682．