地塞米松治疗早期慢性重型乙型肝炎的临床研究

袁术生，方平安，陈科帆，刘启如，罗 飞，易 斌，曾 瑜，李佳萌

(四川省乐山市人民医院感染科，四川 乐山614000)

在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二。重型肝炎治疗困难，预后差，死亡率高，可达70% 以上［1］。糖皮质激素是治疗重型肝炎的有效药物之一。我院在常规治疗的基础上加用地塞米松冲击疗法治疗150 例早期重型肝炎患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010 年1 月至2013 年1 月收治的早期重型乙型肝炎患者300 例，所有病例均符合2000 年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的标准［2］，且符合以下条件:①极度乏力以及严重消化道症状，黄疸进行性加深［血清总胆红素(TBIL)大于正常上限10 倍或者每日上升≥17．1 μmol/L;凝血酶原时间(PT)＞20s，30% ＜PTA≤40%］。病程26 周内未合并腹水和(或)肝性脑病、肝肾综合征等肝功能失代偿表现。②排除同时合并腹水、消化性溃疡、糖尿病、高血压、甲状腺功能亢进、活动性肺结核、慢性肾病、慢性心功能不全、自身免疫性疾病等。③无重型肝炎并发症(上消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等)，无并发细菌或真菌感染;④B 超或CT 未提示明显肝硬化及肝外梗阻。⑤无其他使用激素禁忌证。签署知情同意书后将纳入的300 例患者用随机数字表法分为分为两组，对照组150 例，其中男135 例，女15 例，年龄(45．31±12．22)岁;治疗组150 例，其中男127例，女23 例，年龄(47．25±13．15)岁。两组患者在性别、年龄、病情、血清生化指标等方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均采用常规内科综合治疗，包括保肝、降酶、退黄、保护胃黏膜、血浆支持、防治并发症等治疗，抗病毒治疗选用恩替卡韦片0．5 mg qd。治疗组在此基础上应用地塞米松10 mg 静脉滴注qd 冲击治疗3 ～5 天后直接停用。

1.3 观察指标及疗效评定 治疗4 周后对患者进行随访和复查，观察两组患者治疗后的血清生化指标，包括TBIL、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、PT，不良反应及并发症情况。疗效判定:治愈为消化道症状消失或明显改善，体征消失，血清总胆红素降至100 μmol/L 以下，ALT、PT 接近正常;好转为症状、体征已基本改善，血清总胆红素已稳定消退且下降超过治疗前的50%，PT 缩短。消化道症状和黄疸于1 周内明显减轻和消退，为病情迅速改善;治疗后2 ～4 周减轻和改善，为缓慢改善。治疗失败:自动出院(包括病情未达到好转标准转外院继续治疗者)、死亡及治疗组患者因病情继续进展终止激素治疗。治疗有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19．0 统计学软件。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗4 周后对患者进行随访和复查。治疗组ALT、AST、TBIL、PT 指标均明显低于对照组(P＜0．05)，有效率(88．0%)高于对照组(64．0%)差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1、表2。

表1 治疗后两组血清生化指标比较

表2 两组疗效比较

2.2 并发症情况 对照组发生并发症81 例，其中腹水24 例，肝性脑病21 例，肝肾综合征18 例，继发感染12 例(8 例自发性细菌性腹膜炎，4 例呼吸道感染)，消化道出血6 例;治疗组发生30 例，其中腹水12 例，肝性脑病3 例，肝肾综合征3 例，继发感染9 例(6 例自发性细菌性腹膜炎，3 例呼吸道感染)，消化道出血3 例。治疗组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(20．0% vs 54．0%，χ2=37．194，P＜0．05)。

2.3 不良反应 治疗组使用激素第1 周后有24 例患者出现兴奋失眠，经对症处理和停用激素后症状好转;12 例患者出现皮肤痤疮，未作特殊处理，停用激素后好转;6 例患者停用激素后出现胆红素反跳，未作特殊处理，继续常规内科治疗，好转出院。对照组无不良反应。

3 讨论

重型肝炎病死率高、预后差，病死率高达70%以上。因此在早期采取有效治疗方法，能抑制其向中晚期发展，改善重型肝炎的预后。糖皮质激素是一种常用的免疫抑制剂，在早期重型肝炎的治疗过程中可有效阻止细胞免疫造成的肝细胞损伤，能阻止淋巴细胞对肝细胞的破坏，从而稳定肝脏细胞膜，阻止肝细胞进一步坏死［3］。

本研究结果发现治疗组血清生化指标、并发症明显低于对照组(P＜0．05)，治疗有效率明显高于对照组(P＜0．05)，结果与其他学者的观点一致［3，4］，但仍缺乏大规模多中心临床试验研究获得参考数据以指导临床治疗，而且在激素的剂量以及疗程方面还没有作进一步深入，激素的合适剂量以及疗程的选择需要在以后的研究中加以论证。

综上所述，在早期重型肝炎患者中及时合理地使用糖皮质激素，可有效改善临床症状，缩短病程，明显提高重型肝炎的存活率，且副作用较小，使用方便，可考虑在基层医院推广。但应注意以下关键点:①病例选择:肝功能损害处于急性期，未出现明显“酶-胆分离”者应及时加用激素治疗，避免患者进入重肝晚期。患者尚未出现并发症，如腹腔感染、出血等。②使用方法:糖皮质激素(地塞米松10 mg)静脉滴注qd，3 ～5 天后直接停用。③及时处理并发症:如注意控制感染、预防消化性溃疡以及尽可能减少激素的不良反应，可取得较好的疗效，挽救患者的生命。

［1］段斌炜，卢实春．肝移植治疗重型肝炎/肝衰竭的手术时机［J］．实用医院临床杂志，2011，8(6):24．

［2］中华医学会传染病学与寄生虫病学分会和肝病学分会． 病毒性肝炎防治方案［J］．中华肝脏病杂志，2000，8(6):324-329．

［3］朱刚剑．恩替卡韦联合地塞米松治疗慢性乙型肝炎重度的近期疗效观察［J］．实用医学杂志，2010，18(26):3408-3409．

［4］杨波，吴元凯，吴宗华，等．小剂量糖皮质激素短程治疗慢性乙型肝炎重型倾向的近期疗效［J］． 国际流行病学传染病学杂志，2013，40(6):183-187．