四川省妇幼保健院门诊中成药应用合理性分析

卿 轶 ，周桃花，熊 韬(四川省妇幼保健院药剂科，成都 610045)

根据卫生部颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》［1］，我院制定了相应的《处方点评制度》，由于中成药与化学药品有所不同，使用时要依据中医理论辨证选药，临床实践中，许多西医师缺少相关中医药理论基础，使用中药时缺乏科学依据，对患者的健康和诊疗造成一定隐患［2］。现对2012 年10 月—2013 年9 月我院随机抽取的1 200 张处方进行点评，并将其中中成药的使用情况总结如下，旨在规范医生处方，提高门诊处方质量，促进临床合理用药。

1 资料与方法

随机抽取2012 年10 月——2013 年9 月我院门诊处方每月各100 张，共1 200 张处方，统计分析其中使用中成药的情况，并根据《处方点评管理规范(试行)》、《中成药临床应用指导原则》、药品说明书、中西药配伍禁忌等为标准，对是否辨证用药、用法与用量是否合理、临床诊断与用药有无相关性、对特定人群有无禁用或忌用、联合用药是否适宜、有无重复给药等方面进行点评［3］。

2 结果

2.1 各科室使用中成药的基本情况

我院开设的门诊有妇科、产科、儿科、生殖健康科、产前诊断科、外科、内科、皮肤科、口腔科等，抽取处方所涉及科室的中成药的使用情况见表1。抽取的处方中涉及中成药的处方数占总处方数的48．75%，儿科、内科、皮肤科、外科涉及的中成药处方数达半数以上。

2.2 各科室不合理用药类型分布

不合理用药类型中主要为重复用药，包括中成药之间成分及功能主治的重复和中西药药理作用的重复;其次是选药不适宜，即未根据辨证选药;再次为诊断与用药不符，即诊断与所用药品无关;其余为配伍不当和用法与用量错误，见表2。

2.3 典型不合理用药分析

2．3．1 重复用药:例如患儿，男性，2 岁8 个月，诊断:急性支气管炎。处方用药:麻杏甘石合剂10 ml ×10 支/盒，口服，5 ml，tid;小儿咳喘灵泡腾片1．5 g ×6 片/盒，口服，1 片，tid。处方分析:麻杏甘石合剂和小儿咳喘灵泡腾片均来源于同一方剂即麻杏石甘汤，含相同成分麻黄、苦杏仁、甘草、石膏。二药联用，相当于各个组分都服用了双倍的剂量，易发生不良反应。过量的麻黄碱可导致血压升高，精神亢奋等;过量的苦杏仁导致心悸、头痛、恶心、呕吐。

表1 各科室中成药使用情况Tab 1 Use of Chinese patent medicine in each department

表2 各科室不合理用药类型分布Tab 2 Types of irrational drug use in each department

2．3．2 选药不适宜:例如患者，女性，55 岁，诊断:上呼吸道感染胃肠型。处方用药:参苓白术颗粒，6 g，tid;炎热清颗粒，3 g，tid。上呼吸道感染胃肠型多数属于暑湿症，湿困中焦，脾胃不和，或为感冒夹滞，多因脾胃素虚，或内伤饮食，复感外邪所致，宜选藿香正气水治疗。参苓白术颗粒功能主治为健脾益气，主要用于体倦乏力，食少便溏，脾胃虚弱，消化不良，用于此处勉强可行。但炎热清颗粒为清热解毒药，含龙胆，为大苦大寒之药，脾胃虚弱做泄者忌服，否则更伤脾胃，加重恶心、呕吐，甚至腹胀不消。

2．3．3 适应证不适宜:例如患儿，男性，4 个月22 d，诊断:肺炎。处方用药:参苓白术颗粒6 g ×15 袋/盒，2 g，tid。参苓白术颗粒成分为人参、茯苓、麸炒白术、山药、炒白扁豆、莲子、麸炒薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草，功能主治为健脾益气，主要用于体倦乏力，食少便溏，与肺炎的症状不符，且参苓白术颗粒为补益药，容易与治疗肺炎的药物产生配伍禁忌，甚至“闭门留寇”，加重病情，应调整用药。

2．3．4 联合用药不当:例如患者，女性，28 岁，诊断:月经不调、上呼吸道感染。处方用药:抗病毒颗粒4 g×12 袋/盒，4 g，tid;八珍益母胶囊0．28 g×36 粒/盒，3 粒，tid。抗病毒颗粒为清热药，说明书写明不宜同服滋补性中药，而八珍益母胶囊为补益药，性质黏腻，可能加重患者咳嗽痰多，纳食不消的症状，导致邪气内封，久病不愈，应待上呼吸道感染治愈后再服用八珍益母胶囊。例如患儿，男性，1 岁2 个月，诊断:肺炎。处方用药:麻杏甘石合剂10 ml×10 支/盒，口服，5 ml，tid;小儿柴桂退热颗粒，5 g，tid;布洛芬混悬滴剂，1．25 ml，prn。麻杏甘石合剂中的麻黄，小儿柴桂退热颗粒中的柴胡、桂枝、浮萍均为发汗解表药，加上解热镇痛药布洛芬联用，会使患者伤津耗气、大汗不止，甚至虚脱，用于1 岁2 个月的幼儿是非常危险的。

2．3．5 用法与用量错误:例如患儿，女性，8 个月，诊断:高热惊厥。处方用药:娃娃宁泡腾片，3 片，tid。1 岁以内小儿的药物用量应为2 片，bid，处方用量大大超过了合理范围，娃娃宁泡腾片中含朱砂，为含汞的毒性中药成分，用量过大，极易发生急性汞中毒。

3 讨论

3.1 掌握中医基本理论，辨证施治

中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药［4］，或辨病辨证结合选药［2］。而我院未开设中药房，不调配中药饮片，由西药房管理所有的中成药，虽然有部分医师持有中医师执照，但大部分医师仍为西医师，对中药理论了解不深，对中成药的成分也不是很清楚，开具处方时按西医的思路或者机械的按药品说明的适应证来用药［5］，导致用药错误，危及患者用药安全。

3.2 加强重点科室培训监管力度，促进用药安全

从此次分析结果可见，我院各科室使用中成药已相当普遍，处方量大的儿科、妇科使用中成药的处方数都在50%左右，可以认为，中成药在门诊治疗中占据了主要的地位。我院是妇幼保健机构，主要的服务对象为妇女(包括妊娠期妇女)、儿童这些特殊群体，用药安全至关重要。而儿科、妇科开具的处方越多，出现不合理处方数也越多［6］，比如重复用药、联合用药不当、超剂量用药等，对于妇女儿童这个特殊群体来说是非常危险的，产生的不良后果也更为严重［7］。内科虽然处方总量少，但涉及中成药比例更大，用药错误比例更大，一些医师不了解中成药成分，仅“顾名思义”，随意使用，甚至存在多用几种中成药可以加强疗效或中成药作用弱不会有不良反应等错误观念。今后处方点评和监管时都要加强对上述科室的关注力度，同时建议对西医师开具中成药做一定的限制或给予相应培训，减少用药不合理，保障患者的用药安全。

3.3 提高药师专业水平，把好审核关

我院采用中成药放在西药房的模式，优点是对药师发药审核时发现不适宜的中西药联合和重复给药情况提供了条件。但是，西药师缺少中医药理论知识，不能很好得理解“辨证施治”，对审核未辨证用药、不适宜的中成药联用有一定难度，照方发药，对不合理用药不能充分的审核，对患者用药安全少了一层保障，因此还需要加强药师对中医基础理论和具体中成药的掌握和了解。此外，也可尝试设立由中、西药师共同组成的集中审方处来对所有中西药处方进行审核［3］。

中医中药和西医属于2 种理论体系，不论哪一种都需要医师药师进行系统的学习，在实践中融会贯通，能将2 种理论都学习好，采用合理的中西药联用，可以达到取长补短、标本兼治的效果。但若一知半解，随意用药，对患者是不负责任的行为，也有违医德要求。

［1］ 卫生部．关于印发《医院处方点评管理规范( 试行) 》的通知［S］．卫医管发［2010］28 号．

［2］ 国家中医药管理局．关于印发中成药临床应用指导原则的通知［S］．国中医药医政发［2010］30 号．

［3］ 李荣，蒋英蓝，曾敬怀．我院门诊中成药不合理使用分析［J］．中国中医药资讯，2011，3(14):81，408．

［4］ 阮贤妹，聂道孙．福州市第一医院2011 年儿科门诊中成药使用分析［J］．儿科药学杂志，2013，19(4):39-40．

［5］ 朱溢勇，王今强．门诊中成药处方点评［J］．中国药师，2011，14(11):1657-1658．

［6］ 齐永刚．我院开展中成药处方点评工作的实践与探讨［J］．中医药管理杂志，2011，19(2):158-159．

［7］ 杨耀芳．对执行中成药临床应用指导原则重要性的探讨［J］．中国临床药理学杂志，2012，28(8):618-620．