不同规模医院门诊抗菌药物应用对比分析Δ

朱雪萍 ，秦玉花，赵宁民#，赵红卫，张 伟，李 豪(．郑州大学第五附属医院药剂科，郑州 45005;．郑州大学人民医院药学部，郑州 450003)

由于抗菌药物的滥用，细菌的耐药性日益严重，合理应用抗菌药物已经成为我国临床医师和药师的重大课题。2013 年是我国抗菌药物专项整治活动的最后一年，是关键的一年，是逐步建立长效机制的一年。抗菌药物专项整治活动将在这一年逐步从阶段性活动转变为规范化制度化的常规管理，这一年，将逐步解决抗菌药物各项指标的制定及调整工作。不同规模医院的抗菌药物指标对比有着重要的意义。我们根据《医院处方点评管理规范(试行)》，对郑州大学人民医院(河南省人民医院)、郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心2013 年门诊处方抗菌药物应用情况进行统计、分析，为合理应用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心和郑州大学人民医院2013 年1—8 月门诊处方各1 200 张(每月150 张)。由于郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心门诊量较小，为统一对比数据，因此选择每月抽取150 张。

1.2 方法

将抽取的处方按照《医院处方点评管理规范(试行)》的规定填写处方评价表并录入Excel。借助Excel 对处方的平均金额、抗菌药物平均金额、抗菌药物使用率、平均用药品种数、常见抗菌药物及联合用药情况进行统计、分析，为临床合理应用抗菌药物提供依据。

2 结果

2 家医院门诊处方用药情况见表1;2 家医院使用频次排序前5 位抗菌药物见表2;2 家医院门诊抗菌药物联合应用情况见表3(抗菌药物眼药水及外用软膏除外)。

3 讨论

郑州大学第五附属医院是原郑州铁路局中心医院，是一所综合性三级甲等医院。郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心是隶属郑州大学第五附属医院的一个社区卫生服务机构，是典型的社区卫生服务机构。郑州大学人民医院是河南省的龙头医院，是典型的大型三级甲等医院。对2 家医院的抗菌药物指标进行对比，将有助于了解抗菌药物管理政策在不同级别医院的推行情况，有助于国家抗菌药物管理政策的修改和完善。因有些社区服务中心不正规且缺乏抗菌药物管理措施，因此选择郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心。

目前新医改推进顺利，门诊医疗需求持续增长，对门诊抗菌药物的管理已经越来越重要［1］。我们发现，这2 家医院门诊处方的平均金额、平均抗菌药物金额、抗菌药物使用率、单用抗菌药物比例、联用抗菌药物比例有较大差异，因此在制定以上指标的时候可以考虑分别制定。相对而言，小医院“处方平均金额”、“处方平均抗菌药物金额”等指标比较低。但同时我们也发现2 家医院“处方平均用药品种数”差距不大，因此在制定门诊平均用药品种数时可采用统一标准。

表1 2 家医院门诊处方用药情况(n=1 200)Tab 1 Outpatient drug use in 2 hospitals (n=1 200)

表2 2 家医院使用频次排序前5 位抗菌药物Tab 2 Top 5 antibiotics ranked by application frequency in 2 hospitals

表3 2 家医院门诊抗菌药物联合应用情况Tab 3 Combined use of antibiotics in 2 hospitals

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38 号)要求:“严格控制氟喹诺酮类药物临床应用”。由表2 可见，经过5 年时间的整改，氟喹诺酮类抗菌药物在门诊的使用量大大降低，仅郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心用量较大，而且主要是左氧氟沙星注射液。因社区用药难于管理控制和缺少耐药监测数据等，近年来社区获得性耐药菌株不断出现［2］，并呈增加趋势，有必要引起重视。一项社区卫生服务中心住院疾病构成情况显示［3］:2010 年住院病例按系统排位［根据国际疾病分类编码(ICD-10)标化出院记录第一诊断并系统归类］，前5 位是循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、呼吸系统疾病、影响健康状态和与保健机构接触的因素。一项中国6 城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测［4］显示:氟喹诺酮类药的抗菌效果依然优秀，反之，社区获得性呼吸道感染中常见的病原菌金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对阿奇霉素及克拉霉素的耐药率明显增加。泌尿生殖系统疾病及呼吸系统疾病采用氟喹诺酮类药治疗是合理的。在社区抗菌药物管理中，我们没必要“谈氟喹诺酮变色”，氟喹诺酮类药的管控更应集中在“围术期预防性用药上”。细菌的耐药性一直在改变，现在大环内脂类抗菌药物的耐药性似乎更需要引起大家的重视。在今后的抗菌药物管控中，对于社区一级医疗机构，是否考虑弱化对氟喹诺酮类药的宏观管制，允许其出现在抗菌药物销售榜上。

郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心门诊处方抗菌药物使用率为28．25%，高于郑州大学人民医院的9．67%。《2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［5］明确提出:“门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%”。郑州大学人民医院符合该要求，郑州大学第五附属医院福华卫生服务中心不符合该要求。《2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［2］提出:“活动范围重点是二级以上公立医院”，这和本文的调研结果不符，小医院抗菌药物使用率反而较高。随着近年来抗菌药物专项整治活动的深入，大医院的抗菌药物应用指标明显降低［6-7］，活动重点有必要扩大至一级社区医院。社区医院是抗菌药物监管的第一道防线，应当谨防抗菌药物管理在一级社区医院出现“政策盲区”。但郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心门诊处方抗菌药物使用率低于上海市松江地区21 家公立医疗机构的平均值35．77%［8］，表明该服务中心在抗菌药物监管上也取得了很大的进步。

郑州大学人民医院的处方平均药品金额高达277．41 元，远高于郑州大学第五附属医院福华卫生服务中心的135．86 元，这表明国家的产业政策调整已经起到了一定的作用，“小病”和“大病”已经开始分流，郑州大学人民医院接诊的重症患者较多。郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心的处方平均金额为135．86 元，处方平均抗菌药物金额为55．88 元，表明低价抗菌药物已经在郑州大学第五附属医院福华街卫生服务中心广泛使用，这与我国近年来抗菌药物的不断降价有关。郑州大学人民医院的处方平均金额分别为277．41 元，处方平均抗菌药物金额为189．78 元。说明大医院处方平均金额、处方平均抗菌药物金额偏大，更应加强对抗菌药物应用的管理。

高斌等［9］研究发现:住院患者抗菌药物使用强度与全院抗菌药物使用强度之间相关性非常高，门诊抗菌药物使用强度与住院抗菌药物使用强度之间的相关性最低。鉴于门诊抗菌药物使用强度难于准确计算(一般会偏高)，且与全院抗菌药物使用强度相关性欠佳，因此，本文未对门诊抗菌药物使用强度做进一步的对比分析。

在联合用药上，2 家医院联合用药比例均较低，未发现不合理现象。联合用药主要体现在治疗幽门螺杆菌感染中采用阿莫西林联合克拉霉素;第1 代头孢菌素联合抗厌氧菌药;口腔科感染联合应用抗厌氧菌药等。

本次调查未发现使用特殊使用级抗菌药物的门诊处方，2 家医院使用“非限制使用级抗菌药物处方数”明显大于使用“限制使用级抗菌药物处方数”，证明“抗菌药物分级管理”措施已落到实处。

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理永恒的主题，合理用药是医院医疗质量的重要环节，抗菌药物合理应用又是合理用药的重点。抗菌药物专项整治可显著降低抗菌药物的消耗量和费用，优化抗菌药物使用种类。抗菌药物专项整治工作对抗菌药物的合理应用起到了很大的作用［10］，能推进合理用药指标的改善，有必要持续推进。

［1］ 马培志，陈传亮，杨晓红．大型综合性医院门诊特点及对策分析［J］．现代医院管理，2012，10(5):51-53．

［2］ Otter JA，French GL．Community-associated meticillinresistant Staphylococcus aureus strains as a cause of healthcare-associatedinfection［J］．J Hosp Infect，2011，79(3):189-193．

［3］ 李萃萃，李鸿浩，李幼平，等．湖南省浏阳市集里街道社区卫生服务中心2008—2010 年住院疾病构成情况调查［J］．中国循证医学杂志，2012，12(1):25-30．

［4］ 王辉，刘亚丽，陈民钧，等．2009—2010 年中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测［J］．中华结核和呼吸杂志，2012，35(2):113-119．

［5］ 国家卫生和计划生育委员会．关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］．卫办医政发［2013］37 号．

［6］ 毛小红，叶强，韩俊俊，等．抗菌药物专项整治后门诊抗菌药物使用分析［J］．中华医院感染学杂志，2013，23(15):3739-3741．

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［10］ 毛静怡，柳丽丽．天津市第三中心医院抗菌药物管理成效分析［J］．现代药物与临床，2013，28(4):594-597．