2011与2012年某院抗菌药物专项整治活动效果对比分析

姚步华 ，林王椿(宁德市闽东医院药剂科，福建 福安 355000)

我国一直以来的抗菌药物管理混乱、临床滥用和细菌耐药性增长等已经严重影响了人们的生活质量，为此卫生部在全国范围内开展了为期3 年的抗菌药物专项整治活动。2011年全国抗菌药物整治活动效果明显，抗菌药物使用率(antimicrobials usage rate，AUR)和抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)等指标大幅下降，2012 年整治活动方案更为严格，抗菌药物“限用令”的范围扩大到各专科医院。本文从医院管理层面对比分析了2011 年和2012 年某院连续2 年抗菌药物专项整治活动后的临床抗菌药物管理和使用情况，为巩固专项整治活动成果提出可持续改进措施。

1 资料与方法

从某院HIS 系统调取2011 与2012 年全院各临床科室的AUR 和AUD，以及2011 与2012 年全院抗菌药物应用数据。从药剂科调取2012 年该院规定的临床科室AUR 和AUD 2 个指标。

主要通过统计对比2011 与2012 年住院患者AUR 和AUD，参照2012 年医院规定的临床科室AUR 和AUD 指标，分析讨论存在的亮点与不足。另外，通过对比分析2011 与2012年抗菌药物品规数、分级管理变化及销售金额占比，进一步评价医院抗菌药物专项整治的实施效果。

2 结果

2011 与2012 年某院全院及各科室住院患者AUR 及AUD对比见表1;2011 与2012 年某院抗菌药物品规数和销售金额占比对比见表2;2011 与2012 年某院抗菌药物品规数及抗菌药物分级构成见表3。

3 讨论

3.1 2011 和2012 年某院全院和各科室住院患者AUR 及AUD 对比

经过抗菌药物专项整治活动之后，该院2011 年住院患者AUR 和AUD 均得到良好的控制，分别只有57．06%和46．96 DDD，但AUD 指标仍然高于卫生部规定的40 DDD 以下。进入2012 年，医院加大了整治力度并根据2011 年的结果为各科室制定了合理的科室控制指标。经过2012 年的努力，住院患者AUR 和AUD 较2011 年均降低了近10 个百分点，分别只有45．54%和36．08DDD，均低于卫生部规定的指标，但仍未能完成2012 年医院规定的指标(45% 和35 DDD)。大部分科室2012 年的指标较2011 年有所降低，并能完成院规定的任务指标。但要注意的是，仍然还有近1/2 科室住院患者的指标高于医院规定的指标，特别是骨科四区、泌尿外科、肿瘤科、眼科、口腔科、放射治疗科、中医科等的2 项指标均高于医院规定指标，说明该院抗菌药物指标仍有降低的空间。现对2 项指标未能控制的原因进行分析:

表1 2011 与2012 年某院全院及各科室住院患者AUR 及AUD 对比Tab 1 AUR and AUD in a hospital vs. in the inpatients of different departments in 2011 vs. 2012

表2 2011 与2012 年某院抗菌药物品规数和销售金额占比对比Tab 2 Number of drug specifications and proportion of consumption sum of antibiotics in total in a hospital in 2011 vs. 2012

表3 2011 与2012 年某院抗菌药物品规数及抗菌药物分级构成Tab 3 Number of drug specifications and graded structure of antibiotics in a hospital in 2011 vs. 2012

3．1．1 某些科室住院患者AUR 未能控制的原因:由表1 可见，2012 年全院31 个科室中有8 个科室的住院患者AUR 虽然较2011 年有所降低，但仍高于院规定的科室指标，分别是骨科一区、骨科四区、泌尿外科、肿瘤科、眼科、口腔科、放射治疗科、中医科等科室。经过分析，这些科室存在住院患者AUR 高的原因主要有以下几个方面:(1)无指征治疗性用药，如诊断“双眼化学伤”，使用“头孢硫脒”长达10 d;(2)无指征预防性用药，例如:根据《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定“乳房肿物切除术”不给予预防性应用抗菌药物，而临床存在术前给与“头孢硫脒”预防感染。另外，由于医院眼科“白内障手术临床路径”在2012 年11 月前还未进行修订，称《白内障囊外摘除联合人工晶体植入术临床路径》(2011 版)，因此普遍存在预防性应用抗菌药物现象。

3．1．2 某些科室住院患者AUD 未能控制的原因:由表1 可见，有13 个科室住院患者2012 年的AUD 均高于医院规定的科室指标，其中有9 个科室较2011 年有所提升，分别是儿科、骨科三区、泌尿外科、肿瘤科、耳鼻咽喉科、眼科、放射治疗科、中医科、烧伤整形外科等。其中耳鼻咽喉科和放射治疗科等增长了100%以上。经过分析，这些科室存在AUD 高的原因主要有以下几个方面:(1)无指征用药情况;(2)超剂量使用情况，例如:头孢曲松作为预防性应用1 次剂量为1～2 g，而有些患者1 次使用量达3．0 g 属超剂量使用［1］;(3)不合理联合用药情况，例如:临床存在经验性给予“头孢曲松/他唑巴坦+头孢米诺”(二者均为头孢菌素类，抗菌谱存在重叠)联合治疗“胆囊炎”的情况;(4)重复使用抗菌药物情况，例如:连续9 d使用“头孢呋辛”抗感染后，术前又再开一剂“头孢呋辛”带手术室用，患者连续地治疗性使用“头孢呋辛”9 d 后，体内已达到稳定地有效浓度，无需在术前再开一剂重复使用;(5)用药疗程偏长情况，例如:骨科“内固定术”术后连续预防性使用“头孢米诺”6 d，疗程过长。另外，耳鼻咽喉科鼻腔术后普遍存在鼻腔内填塞凡士林沙条而连续多日预防性应用抗菌药物现象，用药疗程过长。

3.2 2011 和2012 年某院抗菌药物品规数及抗菌药物分级管理对比

2011 年4 月始，卫生部在全国范围内开展了抗菌药物专项整治活动。根据专项整治活动方案要求，该院在2011 年6 月后调整了抗菌药物的品规数。由表2 可见，该院抗菌药物由2011 年6 月前的117 个品规下降为6 月后的63 个，下降了近50%。2012 年后，医院根据2011 年的临床使用情况对具体品种做了略微调整，比如将不良反应较大的“加替沙星”剔除，将抗菌药物品规数进一步降至61 个。由表3 可见，下降最明显的是大环内酯类、氟喹诺酮类、青霉素类和头孢菌素类，分别下降了75%、68%、67%和50%。这是由于目前医院主要目标菌对大环内酯类、氟喹诺酮类、青霉素类的耐药性都非常高［2］，临床上剔除了大部分稳定性差、耐药性高的抗菌药物。而头孢菌素主要下降的是第2、3 代头孢菌素，这是由于第2、3 代头孢菌素品种数较多，临床选用品种较为混乱，因而淘汰了疗效不确切、品种重复严重的头孢菌素类。经调整后，由于头孢菌素类具有相对广谱、杀菌、价廉、安全性高等特点，为临床最常用的抗菌药物，其品规数仍占全部抗菌药物的40%左右。

由表3 可见，近2 年该院非限制使用级和限制级使用级的抗菌药物品规数基本相等，约占总品规数的80%以上，能够满足临床的使用。2012 年医院根据《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012 年版)》将“头孢硫脒”分级从非限制使用级调整为限制使用级，“头孢曲松”分级从限制使用级调整为非限制使用级，优化了临床的使用。特殊使用级抗菌药物品规数变化在2011 年6 月前后变化不是很大。2012 年，医院考虑到第4 代头孢菌素对于产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株所致的感染疗效并不确切［3］，剔除了2011 年的3 个第4 代头孢菌素，并将疗效不确切、价格高的“吉米沙星”从限制使用级调整到特殊使用级，从而提高临床合理应用抗菌药物的水平。

3.3 2011 和2012 年抗菌药物销售金额占比对比

经过专项整治，临床不但有效地控制了抗菌药物的AUR和AUD，而且有效的降低了抗菌药物销售金额占比。由表2可见，抗菌药物销售金额占比由2011 年的12%降至2012 年的10%，说明了抗菌药物的不合理使用情况在逐步得以纠正［4］。

由此可见，经过2011、2012 年的抗菌药物临床应用专项整治活动，该院的抗菌药物管理更加的合理化，AUR 和AUD 虽然每年都有所降低，但是部分临床科室的抗菌药物使用指标还未得到有效控制，抗菌药物使用不合理情况仍然很多。这需要医院在巩固原来整治成果的基础上，提出可持续的改进措施促进临床合理使用抗菌药物。

3.4 抗菌药物指标可持续改进措施

2013 年是开展抗菌药物专项整治活动的第3 年，医院要在巩固2011、2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动成果的基础上，发掘不足之处，并在2013 年进一步加强抗菌药物管理力度，提高抗菌药物临床应用水平，有效控制细菌耐药，保证医疗质量安全。

3．4．1 加强组织领导，落实管理责任:在确定院长为第一责任人，各科室主任为具体责任人的基础上［2］，加大严格控制抗菌药物临床应用的宣教，例如通过院周会、院内网、院医疗质量简报、药讯以及院内讲座等形式进行广泛宣传，进一步巩固专项整治成果，促进抗菌药物合理使用。

3．4．2 加强各职能部门协同配合:进一步细化各职能部门的工作任务，例如医务科负责组织实施抗菌药物临床应用情况行政干预与抗菌药物医师处方权的授予、调整工作以及奖惩;质控科负责抽查Ⅰ类切口病历、归档病历和门诊处方的抗菌药物使用情况工作;药学部负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用培训、考核以及抗菌药物临床应用监测与评估工作;信息中心负责构建与完善抗菌药物信息管理系统;临床检验科和院感科负责医院细菌耐药监测与预警工作［5］。

3．4．3 制定抗菌药物临床合理使用责任状:根据2012 年抗菌药物指标以及各科室特点分别制定2013 年抗菌药物合理使用责任状和本科室住院患者AUR 和AUD 等，尤其对具体病种进行了分别设定，使得科室抗菌药物应用指标明确，科学合理。例如骨科四区，2012 年该病区相对于其他骨科病区医院规定的AUD 指标太低(12 DDD，其他病区为20 DDD 左右)，2013 年可给予适当增加。另外，医院将依据2012 年各临床科室Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率，制定2013 年科室责任指标。

3．4．4 确立个人抗菌药物应用考核指标奖惩制度:对医师个人的抗菌药物使用情况进行奖惩，比如对使用合理率达100%的医师给予相应的奖励，而对于存在使用不合理的医师给予相应医德医风扣分处罚。并将日常检查工作情况作为临床科室和个人抗菌药物应用情况考核指标，纳入科室和个人年终考核管理及评先评优。

3．4．5 细化临床路径管理:临床药师加入医院临床路径的建设，对依据卫生部发布的临床路径结合抗菌药物专项整治活动要求与我院实际情况，按照病种或术式对临床路径涉及到抗菌药物应用进行详细的修订，内容涉及Ⅰ类切口是否用药的判定、术前预防性给药时间的选择、预防用药品种的选择、用药疗程要求及治疗性用药的合理应用等方面，明确了临床科室使用抗菌药物的目的性，增强了可操作性。

3．4．6 重点突出，集中治理:以Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用为重点［6］，加大对2012 年指标未能达标的科室(如放射治疗科、中医科、眼科等)的检查力度。严格执行特殊使用级抗菌药物的会诊制度［7］，有效提高抗菌药物的合理使用情况。

3．4．7 加强信息建设，优化管理流程:充分发挥医院信息系统在促进抗菌药物合理使用中的作用。引入抗菌药物临床用药监控系统，实现医院和各科室两级抗菌药物用药指标的统计与查询、科室及医师的用药限制、抗菌药物的分线管理等监控与管理功能［8］;通过临床药学工作站，为临床医师与药师提供了可靠的药物应用信息，规避了不合理用药风险，提高了抗菌药物临床合理应用水平。

3．4．8 有效利用医保政策:目前，滥用抗菌药物是医保执行中需要规范的医疗行为之一［9］。临床药师参与医保工作的开展，一方面可以有效控制医疗费用，另一方面可以促进临床合理用药，特别是可以严格规范抗菌药物使用。

经过2012 年的专项整治活动，该院的抗菌药物临床应用水平又有所提高，减少了不合理用药，提高了医疗质量和安全。同时，我们也意识到:抗菌药物临床应用专项整治工作是一项长期而艰巨的任务，是关系到老百姓切身利益的民生工程，也是“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要组成部分，医院将继续贯彻卫生部、省卫生厅的工作部署，持续改进、抓住重点、强化薄弱环节、完善组织管理、建立长效机制，力争让抗菌药物临床合理应用能力再上一个新台阶。

［1］ 卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］．卫办医政发［2009］38 号．

［2］ 胡付品，朱德妹，汪复，等．2011 年中国CHINET 细菌耐药性监测［J］．中国感染与化疗杂志，2012，12(5):321-329．

［3］ Du B，Long Y，Liu H，et al．Extended-spectrum betalactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstreaminfection:risk factors and clinical outcome［J］．Intensive Care Med，2002，28(12):1718-1723．

［4］ 杨秀珍，马勍．我院抗菌药物专项整治前后对比分析［J］．西北药学杂志，2012，27(3):270-271．

［5］ 何琴，黄心一．我院抗菌药物临床应用管理专项整治活动的举措和思考［J］．中国药业，2012，21(18):70-71．

［6］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防应用抗菌药物指南［J］．中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596．

［7］ 张丽艳．我院抗菌药物专项整治管理措施及效果分析［J］．天津药学，2013，25(2):34-36．

［8］ 张颖．抗菌药物临床应用责任制的管理与体会［J］．中国药事，2012，26(11):1220-1221，1234．

［9］ 赵红，李铁战，高峰，等．医院医疗保险办公室合理控制医疗费用的实践和体会［J］．中日友好医院学报，2012，26(3):182．