颅内血管球囊扩张支架置入术后急性血栓形成的预防及干预研究——附3例病例分析

彭小祥， 吉训明， 李 慎， 朱凤水， 凌 锋

1湖北省中山医院神经内科，武汉430033

2首都医科大学附属北京宣武医院神经外科，北京100053

缺血性脑血管病是神经科最常见的疾病，内科保守治疗常常难以取得满意的疗效。血管成形术已成为低灌注性缺血性颅内脑血管病可供选择的治疗手段之一。该手术安全性和血管远期通畅性已逐步得到认可。颅内出血和血栓形成目前已成为血管成形术最严重的并发症。冠脉支架内急性血栓形成的发生率低于1%［1］，而颅内血管球囊扩张支架置入术后急性血栓形成的发生率尚未见报道。本研究旨在探讨颅内血管球囊扩张支架置入术后急性血栓形成的发生率、发生机制及干预策略，降低急性血栓形成发生率，提高血管成形术治疗低灌注性缺血性颅内脑血管病的安全性。2005年5月至2010年12月，首都医科大学附属宣武医院介入中心行脑梗塞急诊动脉溶栓及血管成形术33例，共发生3例血管再次急性闭塞，占0．91%。现将3例报道如下。

1 临床资料

病例1，男，47岁，因突发头晕伴恶心、呕吐4h于12：00AM入院。当时神清语利，四肢肌力5级，双侧巴氏征（—），给予保守治疗病情无明显好转，于1：30PM突发左上下肢不能活动，构音不清，急查头部CT：中脑梗塞可能。急诊行脑血管造影＋动脉溶栓，术中见基底动脉以远闭塞，右椎动脉给予尿激酶50万单位，右颈内动脉给予尿激酶20万单位，再次造影基底动脉再通，但中下1／3处重度狭窄，当时将2．5mm×16mm AVE支架置于狭窄处，复查造影基底动脉通畅。患者术后言语明显流利，左上下肢肌力4级。术后给予速避林0．4mg每12小时肌肉注射1次（未用抗血小板聚集药物）。患者第2天上午左侧偏瘫再次加重，下午出现意识障碍，急行经颅多普勒超声（TCD）检查：基底动脉闭塞。再次造影显示基底动脉闭塞，使用微导管持续注入尿激酶110万单位后基底动脉再通，术后给予速避林0．4 mg每12小时肌注1次，抵克力得0．25g口服1次／d及扩容对症支持治疗，患者意识障碍无恢复，于第3天死亡。

病例2，男，51岁，因右上肢麻木8个月，右下肢力弱18d入院。入院前头部磁共振血管成像（MRA）显示左大脑中动脉（MCA）重度狭窄。入院后给予拜阿斯匹林300mg口服1次／d，波立维75 mg口服1次／d，共4d。行全脑血管造影（DSA）检查示左 MCA－M1段重度狭窄，置 COROFLEX BLUE 2．5mm×13mm支架1枚，复查造影狭窄消失。术后未中和肝素，立即给予拜阿斯匹林300mg口服、波立维75mg口服 。术后6h患者出现右侧偏瘫肌力1级，查头部CT未见出血病灶，急行DSA检查示左MCA闭塞，以Fastracker325过闭塞端造影显示远端通畅，即通过微导管给予尿激酶100万单位，复查造影显示左MCA主干通畅，患者偏瘫恢复肌力5级。术毕给予速避林0．4mg每12小时肌注1次，拜阿斯匹林300mg口服1次／d，波立维75 mg口服1次／d。观察1周未见偏瘫等变化后出院。

病例3，男，62岁，因发作性左侧肢体无力1周入院。查体：神清，左侧肢体肌力3级。头部CT未见异常，急行DSA检查示右颈内动脉C2段重度狭窄，右大脑中动脉M1段中度狭窄，以SPRINTER 2．0mm×12mm球囊在右颈内动脉C2处扩张1次，狭窄明显改善。术后速避林0．4mg每12小时肌注1次，拜阿斯匹林300mg口服1次／d，波立维75mg口服1次／d。观察1周，未见左侧肢体无力再发出院。出院后给予华法令3mg口服1次／d（未用抗血小板聚集药物治疗）。出院后1周患者急起左侧偏瘫，来院5 h急诊造影示右MCA闭塞，用5F单弯在右颈内动脉以1万单位／min速度给予尿激酶50万单位，造影见右MCA通畅。术毕自然中和肝素，速避林0．4mg每12小时肌注1次，拜阿斯匹林300mg口服1次／d，波立维75mg口服1次／d。5d后停用速避林出院，拜阿斯匹林及波立维维持原量口服，1个月后停用拜阿斯匹林，波立维继续服用，患者未见偏瘫复发。3例患者脑出血造影图见图1～3。

图1 病例1脑血管造影Fig．1 Cerebral angiography images of a patient（case 1）

图2 病例2脑血管造影Fig．2 Cerebral angiography images of a patient（case 2）

图3 病例3脑血管造影Fig．3 Cerebral angiography images of a patient（case 3）

2 讨论

颅内血管球囊扩张支架置入术是指在颈内动脉岩骨段以上及其颅内分支、椎动脉颅内段、基底动脉及其分支内血管成形，包括支架置入和球囊扩张。由于颅内血管走行迂曲特别是严重动脉硬化时，以及颅内血管缺乏周围组织的支撑，造成颅内血管支架技术发展缓慢。鉴于颅内血管的特殊性，目前只有部分柔顺性较好的支架能够应用于颅内。中国国内使用较多的有上海微创公司生产的Apollo支架，2005年美国FDA批准了Boston公司推出的颅内Wingspan支架系统，该系统专用于颅内动脉硬化性狭窄，其支架的特点是自膨式支架，支架释放前需要使用略小于血管内径的球囊预扩，这样就使支架对血管的损伤更小。球囊扩张是早期血管成形术常用的术式，近年来，随着支架血管成形术的蓬勃发展，球囊扩张只在特定患者中使用。

颅内血管成形后发生急性血栓形成是很少见的并发症，故对其病因和防治方法尚无成熟的意见，目前倾向认为其发生原因主要与以下因素有关。①颅内血管的的几何形态和结构特点。Mori等［2］根据狭窄血管的结构和颅内血管成型的经验将狭窄血管长度和几何形态分为3型，A型：狭窄长度小于或等于5mm，中等程度的偏心；B型：狭窄长度5～10 mm，极度偏心，中等成角；C型：狭窄长度大于10 mm，极度成角（＞90度）。A型血管结构相对单一，血管成形术后发生急性血栓及再狭窄率相对较低。B、C型血管成角走行、血栓偏心，血管成形后血管变化大，血流变化复杂，术后发生急性血栓及再狭窄率相对较高。另外，颅内血管的结构特点决定其与冠脉血管成形术后血管变化的不同，颅内血管外壁较薄，肌层不连续，且浸润在脑积液里，血管成形术后对血管壁的潜在损害可能造成血管完整性的破坏，继而通过一系列的凝血机制导致术后急性血栓形成［3］。②颅内血管病变性质及术前是否有血栓形成。颅内血管病变性质与血管成形术后血栓形成率的高低有关。颅内动脉钙化程度的增加、斑块的严重偏向性、同一根血管多处狭窄以及狭窄的严重程度的增加都会导致血管成形术后血栓形成的增加［4］。例3患者为右颈内右大脑中动脉多处狭窄，术后右大脑中动脉闭塞即与此有关。上述情况均使安放支架时所需扩张力增高，使斑块移位，内膜撕脱程度加剧，内膜下致血栓形成物质暴露。此外，部份移位斑块和撕脱内膜尚可从支架的缝隙中穿出，增加血栓形成危险性。另外，安放支架前血管内是否存在血栓，与安放支架后血栓形成发生率关系较密切。例1即为支架术前有血栓形成患者。有人报道安放支架前无血栓者安放支架后血栓形成发生率为7%，而有血栓者血栓形成发生率为11%［5］。③血管的物理学变化即血管重塑。在血管重塑过程中最主要的因素是血管壁切应力和张力［6］。血管壁切应力在层流的状态下与血流速度和血液粘度成正比，与血管半径的平方成反比，血管壁切应力的减小诱导管腔半径的减小以及新生内膜的增殖，直到血流速度增加使血管壁的切应力正常化为止。血管成形术迅速导致血管直径和血流的新的关系，这种关系可以导致代偿性的血管腔的增大或减小，未发生血管狭窄和栓塞的患者反映了血管成形操作使管壁切应力较基线水平增加最终导致了血流增加及血管半径的扩大，相反，如果扩张后血流增加不足以使切应力超过基线水平，血管半径将减小而导致再狭窄继而可以导致血栓形成的发生。此外血管重塑的机制可能与内皮细胞的舒张血管作用减弱或消失、炎性反应、细胞外基质、外膜纤维化及交感神经功能改变［7－8］有关。④支架的选择和使用。支架置放不满意：包括选择的支架与血管口径相比偏小或扩张支架不够充分，或支架近远端撕裂未完全覆盖。本文2例置入的支架口径＜3mm，由于支架口径小加之广泛的内膜撕裂，支架置入后易于形成血栓。另外1例球囊直径亦只有2mm。一项研究表明，支架与血管直径的比（SAR）为1．2或稍小时能得到好的结果，当SAR大于2时就会导致即刻的血管痉挛、即刻和延迟的血栓形成和内膜的过度增生［9］。经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）表明当支架直径大于3mm和SAR大于1时支架置入术后再狭窄率明显降低，在低流量和小血管中置入支架后需要增加抗凝和抗血小板聚集的时间至少8周［10］。Levy等［11］提出由于颅内血管的解剖特异性，支架选择应略小于正常血管直径，这样可以降低脑出血的风险。⑤术后的处理。血管成形术后急性或亚急性血栓形成时，血小板在支架上和被损伤的内膜上的沉积起了很大作用。因此术前术后严格的抗血小板聚集至关重要［12］。例1、例3患者血栓形成与术后未能进行严格的抗血小板聚集治疗不无关系。国外的经验是术后肝素自然中和，给予波立维（Plavix）75mg加阿司匹林300mg维持30d。我们术前波立维（Plavix）75mg加阿司匹林300mg 3～5d，术后抗凝3～5d，维持活化部分凝血酶时间（APTT）在60～90s之间，抗血小板3～6个月。有些作者根据冠脉支架经验在颅内支架术后静脉给予血小板表面受体抑制剂abciximab，但目前还在探索阶段。

另外，血管成形术后血栓形成还与患者自身的因素如糖尿病、高凝状态、血液高粘稠度、术者操作的经验等有关。颅内血管成形术后急性闭塞后的急症处理最好是急症动脉溶栓，以微导管接触性动脉溶栓为佳，本文3例经过急症动脉溶栓血管均得到良好的再通，其中例1因为基底动脉急性两次闭塞病情危重及后期消化道出血而死亡。目前，颅内血管成形术是一项血管内治疗的新技术，其疗效已得到肯定，但相应的问题还很多，其中血管成形术后血栓形成应该引起足够的重视，这样才能减少并发症，使这项技术更加成熟。

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