儿科单病种管理的临床路径应用评价＊

关智勇， 萧旗坚， 刘 清， 张 菁， 李 丽

广东省深圳市罗湖区妇幼保健院，深圳518019

临床路径是一种新的管理理念和模式，规范了诊疗活动，支持循证医学，减少诊疗活动中的随意性、不公平性及过度医疗的发生。国外对于临床路径的运用已很成熟，1998年临床路径开始引入我国，国内一些医院进行了积极的探索，大多认为临床路径能够提高医疗质量、控制医疗费用。但现有文献大多局限于笼统地叙述临床路径能够降低住院费用，对住院费用各个组成部分的变化没有进行深入探讨。本研究进一步分析实施临床路径后费用的各个组成部分所发生的变化，及诊疗护理规范性的探讨，为决策部门实施单病种管理提供可靠的理论和实践依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2011年7月1日至2013年6月30日期间在深圳市罗湖区妇幼保健院儿科住院治疗，并实施临床路径管理模式的轮状病毒肠炎、新生儿ABO溶血症患儿190例为研究组。为了避免或减少因实施临床路径管理后医务人员受诊疗模式对诊疗思维的可能影响，未采用同期对照病例，而是选择实施临床路径前的相同病种为对照组，即选择在2009年7月1日至2011年6月30日期间入住本院未实施临床路径的相同病种、与研究组患儿基本资料具有可比性的患儿130例为对照组。

研究对象入选标准：入院时病情一般非急危重症病例，分型属于简单型无合并症的患儿，如果有其他疾病史也是处于稳定期不需要治疗且不影响本身疾病的发展与转归，也不影响其住院天数、住院费用的病例，以避免两组患儿病情不一致所导致的诊疗服务不同，所需费用变化大的情况。

研究组与对照组患儿相应的病种相同，入院情况、疾病分型、年龄、性别比、医保状况组间差异无统计学意义（均P＞0．05，表1），具有可比性。

为了排除价格波动对研究结果的影响，查阅2009年7月至2013年6月期间的物价波动情况，这两个病种所涉及的费用，其中血常规（5分类）2012年7月前收费21．3元／人次，此后至今一直为19．0元／人次；胸部X线片2012年7月前，收费66．5元／人次，此后至今一直为57．3元／人次。其他项目收费标准均无变化。在进行统计分析时，对这两个项目的价格进行了校正。

1．2 方法

参照国家卫生部推荐的相应病种临床路径表单，结合本院实际，进行了适当的修订，制订适合本院和当地情况的临床路径文本，并在科室试运行3个月后进行了第2轮调整。

研究组应用临床路径：培训医务人员，对患儿家属进行关于临床路径的宣传教育，医疗人员严格按照临床路径的程序进行治疗与护理，若有变异发生，则立即退出临床路径，做好变异分析表填写工作并进行分析。对照组采用传统的诊疗程序。

1．3 评价指标

从上述2个病种患者资料数据库摘录有关数据，包括患者的一般资料，如姓名、性别、年龄、转归、住院天数、医保状况、住院总费用及各项分费用及其变异系数、药占比等作为效果评价指标。

1．4 统计学方法

用EpiData建立数据库，数据采用SAS 9．1．3进行统计学分析处理。计量资料采用两样本均数比较t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患儿一般情况比较

所有病例均选择入院时非急危重症病例，分型属于简单型无合并症的患儿。研究组患儿190例，其中轮状病毒肠炎101例，新生儿ABO溶血症89例；对照组130例，其中轮状病毒肠炎91例，新生儿ABO溶血症39例。

研究组与对照组患儿年龄、性别比、医保状况组间差异均无统计学意义（均P＞0．05，表1），资料具有可比性。新生儿ABO溶血症患儿因刚出生尚未办理医疗保险，所以所有病例均为非医保付费。

表1 研究组和对照组一般情况比较Table 1 Comparison of general data between the study group and the control group

2．2 两组患儿平均住院天数的比较

表2显示，轮状病毒肠炎患儿平均住院天数研究组（4．42±1．72）d，较对照组（5．25±2．10）d，缩短0．83d；新生儿 ABO 溶血症研究组 （4．51±1．26）d，较对照组（5．18±1．55）d，减少0．67d，组间差异均有统计学意义（P＝0．003 5，0．014 8）。

2．3 研究组与对照组住院费用的比较

本次研究的轮状病毒肠炎、新生儿ABO溶血症两病种，研究组患儿平均住院费用均有不同程度的下降，新生儿ABO溶血症患儿平均住院费用组间差异有统计学意义（P＜0．05）。进一步分析各分项费用情况，显示轮状病毒肠炎患儿护理费两组差异无统计学意义（P＞0．05），化验费研究组高于对照组（P＜0．01）。两病种的其它项目费用如床位费、诊疗费、药品费等，研究组较对照组均有明显降低，组间差异均有统计学意义（均P＜0．05）；药占比研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05），见表2。

2．4 研究组与对照组诊疗护理的规范性分析

变异系数用以比较不同单位变量的变异程度。本研究对两组患儿的住院天数、住院总费用及各分项费用各参数的变异程度进行分析，结果提示对照组相应参数的变异系数均不同程度地大于研究组。而且，不同参数的变异程度比较，轮状病毒肠炎患儿的药品费、诊疗费变异程度相对较高；而新生儿ABO溶血症患儿住院天数、住院总费用、化验费的变异程度相对较低，见表3。

表2 研究组与对照组住院费用的比较（±s，元）Table 2 Comparison of hospital costs between the study group and the control group（±s，yuan）

表2 研究组与对照组住院费用的比较（±s，元）Table 2 Comparison of hospital costs between the study group and the control group（±s，yuan）

与研究组比较，＊P＜0．05 ＊＊P＜0．01

病种 组别 平均住院总费用 床位费 护理费 化验费 诊疗费 药品费 药占比（%）轮状病毒肠炎研究组 1 619．08±809．90 194．29±102．53 88．22±35．07 391．05±142．70 78．24±64．78 459．39±380．30 28．38对照组 1 719．13±919．12 308．40±189．32＊＊ 110．98±73．55 309．56±118．84＊＊ 176．10±150．84＊＊ 637．67±536．28＊＊ 37．10＊新生儿ABO溶血症研究组 3 179．59±795．30 59．27±43．62 376．45±249．17 591．89±159．06 247．20±137．78 830．19±342．19 26．11对照组 3 595．57±1 075．17＊ 126．67±99．02＊＊ 546．16±376．50＊＊ 743．61±202．40＊＊ 520．67±505．83＊＊1 126．28±507．12＊＊ 31．33＊

表3 研究组与对照组住院天数及住院费用各参数的变异系数比较（%）Table 3 Comparison of variation coefficient of hospital stay and costs between the study group and the control group（%）

3 讨论

临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的，世界各国对临床路径的研究与临床实施结果证明，临床路径能优化患者住院流程，规范诊疗、护理操作程序，保证了患者就医过程的连续性，从而提高医疗服务质量和效率，减少医疗差错的发生。综合国内外文献报道［1－2］，普遍认为临床路径可以通过减少住院天数、减少药品的不合理使用、减少不合理的检查来达到减少住院费用的目的。本研究分析了实施临床路径对住院天数、住院费用及医疗护理行为规范性的影响。

3．1 临床路径在缩短患者平均住院时间方面的效果和作用

临床路径是备受国内外医院推崇的一种可以缩短平均住院日和降低住院费用的医疗护理新模式。手术病种尤其适合开展临床路径，通过制定标准化诊疗流程，界定特定疾病或手术的标准住院天数，尤其是外科择期手术，缩短了检查排队预约、等待手术时间，从而有效地缩短平均住院时间［3－4］。

本研究选取的病种均为儿科病例，其临床路径的实施在全院动员下，协调了各学科的沟通合作，通过规范的计划表单，规范各项诊疗行为并限时完成，增强了诊疗活动的计划性和可预知性，使服务对象能够得到有效、有序的照顾。通过优化医疗护理流程，缩短检查排队预约时间，从而提高工作效率，使轮状病毒肠炎、新生儿ABO溶血症患儿的平均住院天数分别缩短0．83、0．67d。

3．2 临床路径在降低患者住院费用方面的效果和作用

临床路径通过界定特定病种或手术的平均住院天数、用药规范和检查项目，减少诊疗过程中的随意性及过度医疗的发生，从而达到控制医疗费用的目的。国内外已有很多学者通过研究作出肯定的报道［5－6］。本研究选择2个病种，对实施临床路径前后的住院费用及费用组成进行了对比分析，发现轮状病毒肠炎、新生儿ABO溶血症两病种，研究组患儿平均住院费用均有不同程度的下降，新生儿ABO溶血症患儿平均住院费用组间差异有统计学意义（P＜0．05）。

进一步分析各分项费用变化，显示轮状病毒肠炎患儿化验费研究组高于对照组（P＜0．01）。这是因为轮状病毒肠炎在实施临床路径后，按照路径文本的要求，完善了C－反应蛋白等相关的化验检查项目。两病种的其它项目费用如床位费、诊疗费、药品费等，研究组较对照组均有明显降低；药占比研究组显著低于对照组，这与大部分文献报道［7－10］相一致。

分析各分项目费用变化对控制住院费用的贡献大小，发现药品费用、诊疗费用的减少对住院总费用的影响最大，这是实施临床路径后，规范了合理用药和诊疗项目，从而使不合理用药和过度医疗得到有效控制；其次就是住院天数减少，导致床位费、护理费等都相应减少，从而使住院总费用降低。

3．3 临床路径对规范诊疗护理活动的作用

临床路径表单是联合医生、护士、药学、检验及行政管理人员共同为特定病种或治疗制订标准化的诊疗护理流程，其规范了诊疗行为，杜绝了诊疗的随意性。结果显示，研究组各项费用的变异系数较对照组均有不同程度的降低。证实了临床路径文本所规定的严格工作程序、准确时间要求的诊疗计划，可以减少医务人员在诊断、治疗、护理过程中的随意性，保证相同病种的患者在不同的医务人员诊疗处理时都能得到较为一致、规范的医疗保健服务，保证同等的医疗服务质量。

不同参数的变异程度比较结果提示，无论是研究组还是对照组，诊疗费、药品费的变异程度偏大。也就是说，尽管我院在实施临床路径后，规范了合理用药和诊疗项目，药占比得到有效控制，但合理用药及规范诊疗方面还存在不足，需要做出进一步的持续改进，减少治疗过程中的随意性，使临床路径得到进一步的完善。

（致谢：衷心地感谢华中科技大学同济医学院刘筱娴教授对本课题的悉心指导和全力支持！感谢课题组成员所付出的辛勤劳动！）

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