危重症冠心病患者主动脉球囊反搏术后护理及并发症干预

蒋琳 曹静

【摘 要】目的 探讨主动脉球囊反搏术（IABP）治疗冠心病危重症患者的护理及并发症干预。方法 纳入2012年8月～2013年8月应用IABP治疗的冠心病危重患者48例。其中急性心肌梗死伴心源性休克15例、急性心肌梗死行PCI术16例，冠心病复杂病变介入治疗保护性使用17例。回顾分析其临床资料，总结IABP治疗前后的护理经验。结果 应用IABP治疗过程中，IABP辅助时间48-120 h，中位辅助时间62 h。术后心肌缺血、缺氧明显改善，左心功能逐渐恢复，监护室停留时间2-30 d，平均（3.9±2.2）d；术后出院时间5-28 d，平均（12.5±6.7）d；40例（83.3%）有效，死亡8例（16.7%）。共发生不良反应15例（83.3%），出血并发症5例：血肿1例，经及时压迫包扎处理后好转。球囊管移位2例，通知医生及时重新调整球囊管位置后好转。3例患者由于病情重，均有不同程度的躁动，致电极片接触不良，引起IABP终止启动。给予心理疏导、适当镇静、及时更换电极片后IABP恢复正常。结论 在做好IABP患者连续监测和有效反搏，体位、转运和心理护理，及时发现下肢缺血或栓塞，出血及血肿及感染减少各种并发症，提高危重症冠心病患者的抢救成功率。

【关键词】主动脉气囊反搏；护理；危重症冠心病；并发症

主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是一种左心室机械辅助循环装置，主要是通过减少心肌耗氧及改善冠状动脉灌注为心脏提供生理学的支持。自1962年Moulopoulus等提出主动脉球囊的概念起，IABP已在临床上广泛应用。研究表明合理应用IABP进行辅助，可显著降重症冠心病患者病死率[1-2]。但在IABP使用中，约10%～15%的患者会出现出血、栓塞、感染等并发症[3]，部分患者躁动可致IABP无法正常工作。而通过细致观察护理，能帮助患者减少并发症，顺利通过置管期，提高抢救成功率。

1.资料与方法

1.1研究对象 纳入2012年8月～2013年8月应用我院急诊ICU收住的IABP治疗的冠心病危重患者48例，其中急性心肌梗死伴心源性休克15例、急性心肌梗死行PCI术16例，冠心病复杂病变介入治疗保护性使用17例。男性28例，女性20例，平均年龄（67±13）岁。

1.2 IABP应用方法 经左（或右）股动脉穿刺置入IABP导管，根据患者身高选择不同大小球囊导管，在导管室透视下放置球囊导管，若床旁放置，测量胸骨角经脐至穿刺点距离，估测导管置入深度。导管置入后连接Datascope 98型主动脉球囊反搏机，以心电图触发模式1：1反搏（心电图信号不佳者改用压力触发模式），每小时用肝素盐水冲洗导管中心腔（肝素5000IU+生理盐水500ml）。待血流动力学稳定24h后考虑逐渐降低反搏比例撤离。拔出导管后股动脉穿刺点压迫30min，加压包扎24h。

1.3 护理措施与方法

1.3.1 心理护理 在应用IABP前反复向患者及家属解释其必要性、有效性和安全性，讲解术中如何配合，教会患者如何放松。

1.3.2 岗前培训 使用前请工程师为所有护理人员授课，使每位医务工作者掌握IABP的相关知识。

1.3.3 IABP监测 ①选择最佳心电图导联：连接一个“R”波向上的最佳ECG导联，并贴牢电极片避免脱落或接触不良，确保QRS波幅>0.5mV。②保证传感压力腔通畅：每30min 进行一次加压冲管（每次5ml），持续时间≥15s，每12h更换1次肝素盐水，各种导管保持通畅，防牵拉，防打折。③常见报警及处理方法：常见性报警和警告性报警，包括触发、漏气、导管位置、驱动位置、低反搏压、氮气不足等。

1.4 术后护理

1.4.1 体位护理 应用IABP治疗患者要绝对卧床，使用气垫床，取平卧或半卧位（小于45°），穿刺侧肢体伸直，避免屈髋、屈膝，必要时使用约束带，避免导管打折、扭曲，影响反搏。翻身时给予轴向翻身，1人负责穿刺侧肢体，1人负责固定各种导管，避免肢体弯曲。骶尾部、足跟部每1h按摩1次，预防压疮发生。

1.4.2 心电、压力监测 观察心率、心律及QRS波变化，注意有无出现心动过缓、心动过速或严重心律失常。准确观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压与波型变化。

1.4.3 凝血指标 每（2-4）h监测一次活化凝血时间（ACT），据此调整肝素用量，使ACT值保持在正常值的（1.5～2）倍，即ACT>180 s；保持血小板≥150×109/L。观察有无出血倾向，如穿刺部位渗血、牙龈出血、咳痰带血、血尿等。

1.4.4 尿量变化 准确记录每小时尿量及24h出入量，留置尿管并保持通畅，定期复查肾功能。

1.4.5 足背动脉监测 确定双足背动脉搏动处并做标记，半小时观察记录1次双侧肢体温度、颜色、动脉搏动情况。若肢体的温度低，颜色发白，动脉搏动减弱或消失，则需要及时报告医生处理。

1.4.6 防止感染 严格无菌操作，保持穿刺处清洁干燥，每天更换敷料一次，如有渗血随时更换。遵医嘱按时应用抗生素，防止局部及全身感染的发生。同时密切观察患者体温及血象变化，如有感染征象，应注意排除IABP插管引起的感染，并予相应处理。

2.结果

2.1 一般情况

IABP辅助时间48-120 h，中位辅助时间62 h。术后心肌缺血、缺氧明显改善，左心功能逐渐恢复，监护室停留时间2-30 d，平均（3.9±2.2）d；术后出院时间5-28 d，平均（12.5±6.7）d；40例（83.3%）有效，死亡8例（16.7%）。

2.2 不良反应及处理

共发生不良反应15例（83.3%），①出血并发症5例：血肿1例，经及时压迫包扎处理后好转。②球囊管移位2例，通知医生及时重新调整球囊管位置后好转。 ③ 3例患者由于病情重，均有不同程度的躁动，致电极片接触不良，引起IABP终止启动。给予心理疏导、适当镇静、及时更换电极片后IABP恢复正常。

3.讨论

IABP是一种安全、有效的循环辅助方式，是重症冠心病患者围手术期有效的救治措施。本组重症冠心病患者在治疗过程中IABP的病死率为16.7%，明显低于相关报道的接近30%[5]。IABP的应用极大提高了重症心血管患者的生存率，但并发症问题仍很突出。IABP能否改善患者预后与护理质量有很大关系，本组患者经过严格护理，无严重并发症发生，现将护理体会总结如下：

3.1连续监测和有效反搏

持续心电监护，严密监测心律、心率变化以及心电图sT段和T波改变。监护仪报警上下限调节适宜。留置深静脉管监测中心静脉压，测定经皮氧饱和度，记录24 h出入量。观察动脉压力曲线图判定IABP的有效性[6]，并根据病情调整正性肌力药物和扩血管药物的使用剂量。反搏通常以心电触发方式为主，选择R波高尖、T波低平的导联，电极片牢固，不可放置在骨隆突处，必要时先备皮。避免信号干扰，防止导联线或电极脱落。当心率>150次/分或<50次/分，或QRS波的波幅<0.5 mV时，均不能有效触发，应立即报告医师，更换可触发方式。当心电图不能有效触发时，应改为压力波形触发。若患者使用起搏器维持心率时，可改为起搏触发。注意观察反搏波形，理想的IABP时相是获得最佳辅助效果的关键。

3.2体位、转运和心理护理

患者采取平卧位或半卧位（30℃），注意保暖。置管下肢避免弯曲。作好皮肤护理，防止压疮发生，提高患者的舒适度。术前准备气垫床，每2小时翻身时置管肢体伸直，与身体纵轴一致；每2小时行下肢被动功能锻炼。妥善固定外露导管，防也导管扭曲、受压稚移位，确保反搏有效。基于本组患者携带IABP在病房、重症监护室和手术室之间转运流程的增加，转运期间的护理显得尤为重要。首先要保证IABP泵蓄电池电量、氦气充足，确保导管连接紧密牢固，妥善固定导管，预留足够长度。专人负责推送IABP机器，尽量保持机器与病床纵轴一致，机器离床不得超出30 cm，床位医师及责任护士陪护，随时监测患者病情变化[7]。

3.3 下肢缺血或栓塞的护理

每1小时观察术侧下肢血运，包括肢端颜色、温度、感觉。观察时与对侧下肢做比较。如发现术肢有苍白、疼痛、冰凉、麻木、足背动脉搏动弱等现象，应考虑肢体缺血。每次搬动病人后应检查气囊导管的位置并观察反搏波形。加强肢体护理，可每2～4小时做肢体被动按摩，促进肢体血液循环。注意保暖，可以适当提高室内温度，但勿使用热水袋加温，因为皮温升高会更加加重术肢的缺血及缺氧。对于躁动不安使用约束带者应加强观察，防止应病人躁动后引起局部压力过高导致回血，一旦发生，应立即回抽血液，并使用肝素加压冲管，必要时使用镇静类药物，约束带松紧适宜，每2小时放松1次，保持肢体末梢血运良好，处于功能位。为保持管路通畅，应随时观察导管连接处有无血液反流，保持管中无血，以防血栓形成[8]。

3.4出血及血肿的护理

有效抗凝治疗是IABP使用过程中一个重要环节。因此，出血的护理也是十分关键的。护理关键点为应避免反复穿刺静脉，可采用静脉留置针；如需采集动脉血，尽量从球囊导管中抽取血标本。在进行动、静脉穿刺尤其是动脉穿刺之后，必须延长压迫血管的时间。若为上肢，应避免在穿刺侧反复进行血压的测鼋，以免造成血管的渗血。临床观察：术后应严密观察病人的生命体征，评估病人的脉搏、呼吸、血压；观察伤口处敷料有无渗血，及时更换；严密观察有无突然出现神志模糊、肢体活动不利等表现，警惕颅内出血可能；观察有无鼻出血、牙龈出血；观察伤口有无出血，皮肤、黏膜有无出血点；注意有无呕吐咖啡色液体、解柏油样便及血尿等情况。一旦发现出血征象应立即告知医生，及时给予相应措施。观察穿刺部位周围皮下有无隐性出血，可用皮尺测量大腿腿围并进行对照，如发现血肿可以用不褪色的记号笔在血肿边缘做好标记，及时发现血肿扩大倾向，采取相应措施控制出血[9]。

3.5感染的护理

预防感染是手术成功的关键。严格无菌操作是首要原则，在进行插管、更换敷料、拔管等操作时，都要严格执行无菌技术，接触病人前后要仔细洗手。预防穿刺处感染，穿刺部位用3 M透明敷贴代替传统的纱布敷料以便于观察局部有无红、肿或化脓情况。更换方法为由下向上掀，消毒导管穿刺处周围皮肤，观察有无渗血渗液，并保持局部清洁干燥。若污染则随时更换，以减少感染的发生。安排病人入住监护病房，减少或限制探视；每日观察体温变化，监测血常规变化，根据医嘱正确使用抗生素。增加病人蛋白质和热量的摄入，以增加抵抗力，减少感染发生可能。

综上所述，IABP的有效应用依赖于护理工作的细致认真，对患者的严格护理能够使患者顺利度过置管期，了解IABP的工作原理和相关并发症，作好IABP的术前配合和术后监护，及时地观察相关指标的变化，采取综合性护理干预措施，提高危重症冠心病患者的抢救成功率。

参考文献：

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[2]Khan AL，Flett M，Yalamarthi S，et a1.The role of the intra-aortic balloon pump counterpulsation（IABP）in emergency[J].Surgeon，2003，1（5）：279-282，

[3] 刘焱，叶苓，梁涛.主动脉球囊反搏术后病人的护理诊断及措施[J].国外医学护理学分册，2005，24（6）：295-297.

[4]莫安胜，林辉，陆卫军.主动脉内球囊反搏辅助循环联合冠脉血运重建治疗急重症冠心病的疗效分析[J].微创医学，2009，4（6）：630-632

[5]郭晓萍，齐书英.冠心病危重症患者应用主动脉球囊反搏术的护理干预[J]。中国循证心血管医学杂志[J].2013， 5（1）：64-65

[6]郭加强.心脏外科护理学[M]。北京：人民卫生出版社，2000：31.

[7]彭彩虹，康磊.主动脉内球囊反搏在重症冠心病患者围手术期护理中的应用[J].上海交通大学学报（医学版）.2011，31（6）：720-722.

[8]须慧华.主动脉球囊反搏术术后并发症的护理研究进展[J].中华现代护理学杂志.2010，12（10）：1237-1238

[9]杨明珠.主动脉内球囊反搏术后出血的相关因素分析与护理[J].现代护理，2007，13（17）：1588-1589.

作者简介：

蒋琳 ，本科学历 ，职称：护师，职务：护士。

通讯作者：

曹静，新疆医科大学第一附属医院，急救中心，职务：护士长。