自体静脉旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效分析

(大连医科大学 附属第一医院 血管外科，辽宁 大连 116011)

临床医学

自体静脉旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效分析

白云清，亓明

(大连医科大学 附属第一医院 血管外科，辽宁 大连 116011)

目的探讨自体静脉旁路移植术在治疗下肢动脉硬化闭塞症中的作用。方法回顾性分析2004年1月—2012年7月应用自体静脉旁路移植术治疗的35例伴重症下肢缺血的下肢动脉硬化闭塞症患者的临床资料。所有病例均表现为下肢静息痛和/或溃疡、坏死，术前血管造影显示下肢动脉节段性闭塞为TASC C或D级病变。下肢血流重建采用以自体大隐静脉为移植物的动脉旁路手术。结果35例中34例(97.1%)术后患肢静息痛消失，皮肤温度、颜色明显改善，踝肱指数均值由术前0.11±0.13升为术后0.91±0.23，两者之间差异有显著性意义(P<0.001)。术后随访30例，随访时间1～5年(平均3.5年)，术后1、3、5年移植血管的一期累计通畅率分别为91%、80%、75%，二期累计通畅率分别为95%、83%、77%。结论自体静脉旁路移植术是治疗动脉硬化性重症下肢缺血，挽救患者肢体的有效方法。

动脉硬化闭塞；自体静脉；旁路术

下肢动脉硬化闭塞症的发病率在逐年增加，且严重者可导致肢体坏死、截肢等后果。然而，膝下小动脉闭塞症，尤其是TASC C、D级病变[1]对于血管外科医生仍具有一定的挑战性。自2004年1月以来，大连医科大学附属第一医院以自体大隐静脉为移植物，以胫后或足背动脉为流出道，共行远端动脉旁路术35例，取得满意疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例患者，男性25例，女性10例。年龄53～81岁，平均71岁。临床(Fontaine)分期：III期(有静息痛)9例(25.7%)，IV期(有溃疡或坏疽)26例(74.2%)。下肢动脉闭塞原因均为动脉硬化闭塞症。多数病人合并其他疾病：其中糖尿病23例(65.7%)，高血压20例(57.1%)，冠心病11例(31.4%)，陈旧性心肌梗死8例(22.9%)，脑中风7例(20%)。有吸烟史者20例(57.1%)。

1.2 术前检查

术前全组测得踝肱指数(ABI)0～0.4，平均为0.11±0.13。所有患者术前均行下肢动脉计算机体层摄影血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)以明确动脉狭窄或闭塞的程度以及流出道的情况。造影结果显示，本组病例均有下肢远端动脉(胫前、胫后及腓动脉)的节段性狭窄或闭塞，其中合并股、腘动脉狭窄或闭塞者20例(57.1%)，闭塞程度均属于TASC C或D级[1]。下列情况属旁路手术禁忌：双功彩色超声及血管造影均未显示流出道，肢体感染坏死严重或合并严重内科疾病以及长期卧床者。

1.3 手术方法

近端吻合口的部位主要由术前血管造影来确定，而远端吻合口部位的确定还需结合术中探查的结果。可作为远端流出道的标准是：(1)可顺利注入肝素生理盐水或造影剂；(2)动脉直径至少应为2～3 mm。显露远端动脉时不进行全周剥离，仅露出预定吻合部位的动脉前面。本组病例均将倒置的大隐静脉与远端动脉以7-0 Prolene线行端侧吻合：其中胫后动脉21例，胫前动脉12例，足背动脉2例。其近端流入血管为股动脉16例，腘动脉4例(图1)，其他15例起自股-腘动脉人工血管(GoreTex，直径6 mm)旁路的远侧端(复合序贯旁路术，图2)。术中常规行全身肝素化，吻合完毕后行术中造影以证实吻合口是否通畅。

图1 右股-胫前动脉自体静脉旁路移植术后CTA

A：自体静脉旁路(箭头)近端、远端分别与股总动脉、胫前动脉吻合(股浅动脉及腘动脉均闭塞)；B：旁路远端(箭头)
A: The proximal and distal ends of autogenous vein bypass grafts (arrow head) were anastomosed to common femoral and antiorial tibial artery,respectively; B: Distal portion of bypass grafts (arrow head)

1.4 统计学方法

ABI值术前术后变化以配对t检验进行分析，移植血管的累计通畅率以Kaplan-Meirer方法计算。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期疗效

围手术期死亡1例，死于肺内感染。术后旁路闭塞1例，发生于术后第1天，经取栓及药物治疗后未发生肢体进一步坏死。切口感染1例，经保守治疗缓解，但未发生血管移植物感染。其他34例旁路均通畅，临床表现为静脉移植物搏动有力，肢体静息痛消失，皮肤温度、颜色较术前改善，溃疡趋于愈合。踝肱指数由术前0.11±0.13升为术后0.91±0.23，两者之间差异有显著性意义(P<0.001)。手术治疗总有效率97.1%(34/35)。

2.2 远期疗效

35例中失访5例，随访率85.7%(30/35)，随访时间1～5年(平均3.5年)。术后1、3、5年移植血管的一期累计通畅率分别为91%、80%、75%，二期累计通畅率分别为95%、83%、77%。一期通畅率指血管旁路移植术后，未再采取任何治疗措施，移植血管一直保持通畅。二期通畅率指血管旁路移植术后发生阻塞，经药物治疗和/或外科干预后，移植血管保持通畅。本组中有1例行股-腘-胫后动脉复合序贯旁路术者，该患分别于术后1年、2年发生移植血管闭塞。两次闭塞原因均为自体静脉与人工血管吻合口处内膜增生所致，分别经重新吻合及吻合口补片成形后再通，其他旁路血管闭塞者经取栓等外科干预或保守治疗而得到缓解。

图2 左股-腘-胫前动脉复合旁路移植术后CTA

A：人工血管(上方箭头)近端与股总动脉吻合，远端与腘动脉吻合后将自体静脉(下方箭头)近端、远端分别与人工血管及胫前动脉吻合(股浅动脉闭塞)；B：自体静脉旁路远端(箭头)(胫前动脉近端闭塞，腓动脉及胫后动脉全程接近闭塞)
A: The proximal and distal ends of the prosthetic blood vessel (upper arrow head) were anastomosed to the common femoral and popliteal artery,respectively,and then autogenous vein bypass (lower arrow head) was performed from the prosthetic blood vessel to the antiorial tibial artery; B: Distal portion of the autogenous vein bypass grafts (arrow head)

3 讨 论

膝下动脉硬化闭塞症病人有下列特点：高龄，合并多种内科疾病，住院时间长，血管重建难度大且旁路血管易发生闭塞。然而，以往的经验表明自体静脉旁路移植术有较高的通畅率及救肢率，本组病例旁路血管的1、3、5年累计通畅率与国内外报道相符合[2-4]，从而进一步证实了自体静脉旁路移植术对于TASC C和D型病变的治疗效果[5]。

结合以往的报道，笔者认为下列因素影响移植血管的通畅率：(1)术前CTA及多普勒检查是必不可少的。Pomposelli等发现当术前造影可显示足背动脉时旁路手术成功率可达99%,而术前造影未显示足背动脉，仅可闻及多普勒血流信号时手术成功率仅为57%。 此外，还应除外高同型半胱氨酸血症、骨髓增殖性疾病、ATIII缺乏等高凝状态以及自身抗体是否异常。(2)术中探查进一步证实是否可行旁路术，其标准如前文所述。本组早期旁路闭塞1例的原因可能与流出道不良勉强吻合有关。(3)术中要注意把手术对动脉的损伤降到最低限，且要尽量保留侧支循环血管。(4)由于下肢远端动脉直径较小，所以吻合时一定要力求每一针均准确可靠，吻合口上、下角处的边距及针距应适当缩小，以防吻合口狭窄。因吻合口下角(远端)受血流冲击较重，使其更易发生内膜增生以致狭窄，所以本组在缝合下角时采用数针间断结节缝合，而非连续缝合。(5)术后半年内血小板双抗治疗，之后长期口服阿司匹林。值得注意的是，本组35例中多数合并糖尿病(65.7%)。尽管此类病人的病变多位于远端动脉，但踝部附近的动脉却较少受累，且资料表明，旁路血管的远期通畅率、救肢率均与合并糖尿病与否无关[6-7]。故合并糖尿病者若无其他禁忌，则应在控制血糖的同时积极行旁路手术以挽救肢体，而不应将其列为手术禁忌。

自体静脉是膝下动脉旁路首选的移植物。以往的报道未发现倒置与原位静脉移植物间在通畅率上有明显差异[1]，本组中均采用倒置的大隐静脉行旁路移植术。原则上旁路血管应尽可能完全采用自体静脉，但在没有足够自体静脉的情况下，复合序贯旁路术(先以人工血管行股-腘动脉旁路，再以自体静脉从该旁路到远端小动脉搭桥)亦可作为一种选择[8]。复合序贯旁路术同时解决了股浅动脉及小腿动脉的闭塞性病变，其优点在于自体移植血管为人工血管旁路增加了新的流出道从而延缓了人工血管的闭塞，相反，即使自体移植血管发生闭塞，只要股-腘动脉旁路通畅，下肢缺血的程度将大大减轻。以往的报道认为复合序贯旁路术的远期通畅率要高于流出道不良的股-腘动脉及股-远端动脉人工血管旁路术[8]，本组由于样本例数所限，在这方面尚无法得出确切结论。

如前所述，多数下肢动脉硬化闭塞病人全身情况较差，但对于肢体出现缺血性静息痛或坏死者若不及时行血管重建则可能导致截肢甚至死亡。然而，手术在治疗的同时无疑对病人造成了侵袭及生理扰乱。这就要求在恢复肢体血流的同时必须把手术给病人带来的侵袭降到最低限，从而减少围手术期并发症。体会如下：(1)严格掌握手术适应证，手术限于Fontaine III 或IV期病人。(2)充分的术前准备，包括纠正糖代谢紊乱，改善心、肺、肝、肾等重要脏器功能以及控制创面感染等。必要时须与内科医生共同治疗各种基础疾病，从而提高病人对手术的耐受力，减少并发症的发生。(3)尽可能地减少手术侵袭：当存在孤立腘动脉时，可仅行股-腘动脉旁路术，绝大多数病人术后静息痛缓解，肢体可得到保全，而进一步行远端旁路术者应限于Fontaine IV期病人；因为下肢动脉硬化闭塞多为多节段病变，可先用血管腔内技术处理TASC A、B级病变之后，再行TASC C、D级病变的传统旁路术。(4)尽量避免使用全身麻醉以减轻麻醉对内环境的扰乱。本组1例死于肺内并发症者发生于全麻术后，可能与插管全麻有关。(5)加强围手术期的监护及治疗。

总之，远端动脉旁路术是治疗下肢重症缺血、挽救肢体的一种有效措施。然而必须强调指出，严格掌握手术的适应证及禁忌证，加强围手术期管理以及术后的药物治疗等均为治疗成功的关键所在。

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Autogenousveinbypassgraftsforthetreatmentoflowerlimbarteriosclerosisobliterans

BAIYun-qing,QIMing

(DepartmentofVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

ObjectiveTo assess the clinical effects of autogenous vein bypass grafts for the treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans.MethodsWe retrospectively analyzed 35 patients of lower limb arteriosclerosis obliterans with critical lower limb ischemia,for which autogenous vein bypass grafts were performed from January 2004 to August 2012. Clinical manifestations in these patients were resting pain and/or ulcer/necrosis of the lower limb,in which preoperative angiography showed segmental TASC C,D occlusive lesions. Blood stream of the lower limb was reconstructed by bypass surgery using autogenous saphenous vein grafts.ResultsIn 34 cases (97.1%) symptoms were relieved,with resting pain disappeared and skin temperature improved. Ankle brachial index (ABI) increased significantly from 0.11±0.13 to 0.91±0.23 perioperatively (P<0.001). Postoperatively,30 cases were followed up for 1 year to 5 years. The primary graft patency rates in this series were 91%,80% and 75% in 1 year,3 years and 5 years,respectively. The secondary graft patency rates were 95%,83% and 77% in 1 year,3 years and 5 years,respectively.ConclusionAutogenous vein bypass graft is an effective method for the treatment of lower extremity ischemia due to arteriosclerosis obliterans and the salvage of the limbs.

arteriosclerosis obliterans; autogenous vein; bypass grafts

10.11724/jdmu.2013.06.16

R61

A

1671-7295(2013)06-0578-04

白云清，亓明. 自体静脉旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效分析[J].大连医科大学学报，2013,35(6)：578-581.

白云清(1964-)，男，辽宁大连人，博士，教授。E-mail：baiyq64@163.com

2013-07-27；

2013-10-10)