丙泊酚和七氟醚对手术应激反应作用的Meta分析

方吉，殷霞丽，张立，马正良 （.南京大学以学院附属南京市鼓楼医院，江苏 南京0008；.东南大学医学院附属中大医院，江苏 南京0009）

在外科手术中和手术后由于手术创伤和疼痛刺激可以引起强烈的应激反应，表现为心率增快，血压增高等心血管反应和以血浆皮质醇为主的神经内分泌表现［1］。抑制手术中和手术后的应激反应是麻醉医生的一项重要的工作［2］。丙泊酚半衰期短，起效快，而七氟醚作为新型吸入麻醉药，具有血气分配系数小，可控性好，循环抑制轻的特点，其对应激反应的抑制作用也广为各种文献报道，为了进一步比较这两种麻醉药物对应激反应的影响，我们采用Cochrane系统评价的方法对1990年－2012年4月前国内外相关随机对照试验进行评价，以期为临床麻醉决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 （1）研究设计：随机对照研究；（2）研究对象：手术患者；（3）干预措施：使用丙泊酚静脉全身麻醉／使用七氟醚静吸复合麻醉；（4）测量指标：手术中切皮后30min及手术结束后30min内的心率、平均血压和血浆皮质醇浓度。

1.2 检索策略 使用（“propofol”AND “sevoflurane” ）AND “stress” OR （“propofol”AND“sevoflurane”）AND“cortisol”OR”（“propofol”AND“sevoflurane”）AND“neuroendocrine”检索PubMed（1990－2012.4）、BIOSIS Previews（1990－2012.4）、EMBASE（1990－2012.4）、Cochrane图书馆（2000－2012）。使用“丙泊酚”并且“七氟醚”并且“应激反应”或者“丙泊酚”并且“七氟醚”并且“神经内分泌”或者“皮质醇”）检索万方数据库（1990－2012.4）、中国期刊全文数据库（1990－2012.4）等中外文数据库。RCT 检索策略遵循Cochrane系统评价手册4.2［2］，并根据具体数据库调整所有检索策略通过多次预检索后确定。另外，追查已纳入文献的参考文献，以获取以上检索未发现的相关信息。

1.3 文献筛选和资料提取 2位研究者交叉核对纳入研究的结果，对有分歧的意见通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。缺乏的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。提取的信息资料主要包括：作者姓名、发表日期、文献来源、参加研究中心规模、文献设计类型、样本量、PCT 检测方法、干预措施的描述、诊疗的发生地、观察指标。

1.4 质量评价 按照Cochrane评价手册4.2评价RCT 质量的评价标准，2位评价员独立对质量评价标准进行评价：随机分配方法、分配方案隐藏的情况、是否采用盲法评价疗效以及是否描述退出及失访的发生情况并采用意向治疗分析。将研究质量从高到低分为A、B、C 三级。A 级：质量评价标准均满足，存在各种偏倚的可能性最小；B 级：其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足，存在相应偏倚的中等程度可能性；C级：其中任一条或多条质量评价标准完全不满足（未使用或不正确、不充分），存在相应偏倚的高度可能性。

1.5 统计学处理 采用国际Cochrane协作组提供的Revman 4.2软件对数据进行统计分析。计数资料采用优势比（odds ratio，OR）；计量资料，当各研究对同一指标采用的测量方法及单位完全相同时，计 算 加 权 均 数 差（weighted mean difference，WMD）。各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示［3］。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间无统计学异质性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型对各研究进行meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行分析，必要时进行亚组分析［4－5］。若研究之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。当纳入Meta分析的研究足够多时，则用漏斗图分析观察其是否存在发表偏倚［6］。

2 结果

2.1 检索结果 根据制定的检索式初检到相关文献58篇，通过阅读文题和摘要，排除重复的文献13篇，不符合要求的其他文献如综述、评论、回顾性文章31篇，初步纳入相关研究14篇；通过阅读全文，排除非RCT 9 篇及不符合纳入标准的RCT 文献11篇，最终纳入RCT 研究4篇［7－12］。

2.2 纳入研究的质量评价及基本特征 各纳入文献的质量评价见表1，基本情况见表2。纳入的研究均为RCT，其中4项研究［8－11］详细说明了随机方法。1项研究［9］正确实施分组隐藏，其余均未提及。1项研 究［11］采用 双 盲，3 项 研 究［8－10］采 用 单 盲。4 项 研究［8－10］详 细 说 明 失 访 情 况，仅1 项 研 究［9］进 行 了ITT 分析，4项研究［9－11］均提及失访及退出情况。1项 研究［9］质 量 等 级 被 评 为A 级，3 项 研 究［8，10－11］被评为B级。4项RCT 研究［8－11］共纳入患者206例，2项 研 究［10－11］来 自 意 大 利，1 项 研 究［8］来 自 德 国，1项研究［9］来自中国。

表1 纳入文献质量评价Tab 1 The quality evaluation of the incorporated literatures

表2 纳入研究基本情况Tab 2 The basic research information included

2.3 Meta分析

2.3.1 对术中心率的影响 有2篇文章比较了术中的心率，各研究间无统计学异质性（P＝0.68，I2＝0%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组术中心率的差异有统计学意义［WMD＝－2.91，95%CI（－8.19，－0.54）］，提示丙泊酚对心率的影响与七氟醚相比，丙泊酚对心率的影响更强，且有显著差异。

2.3.2 对术中平均动脉压的影响 有2篇文章比较了术中的血压，各研究间无统计学异质性（P＝0.64，I2＝0%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示2 组术中血压的差异有统计学意义［WMD＝3.47，95%CI（0.17，6.77）］，提示七氟醚对血压的影响较丙泊酚显著，两者有统计学差异。

2.3.3 对术中血浆皮质醇的影响 有4篇文章比较了术中血浆皮质醇，各研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2＝97.2%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示2 组术中血浆皮质醇的差异有统计学意义［WMD＝－4.83，95%CI（－6.02，－3.64）］，提示丙泊酚对血浆皮质醇的影响较七氟醚显著，两者有统计学差异。

2.3.4 对术后心率的影响 有2篇文章比较了术中的心率，各研究间有统计学异质性（P ＝0.000 02，I2＝69.3%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示2组术后心率的差异无统计学意 义 ［WMD ＝－10.49，95% CI （－14.44，－6.54）］，提示丙泊酚对心率的影响较七氟醚显著，两者有统计学差异。

2.3.5 对术后平均动脉压的影响 有2篇文章比较了术中的血压，各研究间无统计学异质性（P＝0.32，I2＝0%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示2组术后平均动脉压的差异无统计学意义［WMD＝－1.84，95%CI（－5.19，1.52）］，提示七氟醚对血压的影响和丙泊酚相比，两者无统计学差异。

2.3.6 对术后血浆皮质醇的影响 有4篇文章比较了术中血浆皮质醇，各研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2＝98.9%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示2 组术中血浆皮质醇的差异 有 统 计 学 意 义［WMD ＝－12.24，95% CI（－23.58，－0.901）］，提示丙泊酚对血浆皮质醇的影响较七氟醚显著，两者有统计学差异。

3 讨论

国内外对丙泊酚静脉全身麻醉和七氟醚静吸复合麻醉对应激反应的影响方面的研究较多，但缺乏综合的系统回顾分析，各自的出的结果未免片面，因此我们找到了4项合适的研究［8－11］，对其结果进行了系统回顾分析，分析结果显示，丙泊酚静脉全身麻醉组对术中和术后患者心率的影响较七氟醚显著。丙泊酚对心率的抑制作用是由于它对交感神经系统有较强的抑制作用，对副交感神经的抑制作用相对较弱，而七氟醚也能较强的抑制交感神经［12］，从本Meta分析结果来看，两者对术中和术后的心率的影响丙泊酚较七氟醚显著。

丙泊酚和七氟醚对心肌都有一定的抑制作用，它们可以使得心肌收缩力下降，从而引起心输出量的下降［13］。较低浓度的七氟醚引起的血压下降主要是其扩张全身血管所致，而高浓度的七氟醚则可造成明显的心肌抑制，这种心肌抑制是有剂量依赖性的。而丙泊酚只有在快速注射时对血压的影响较大，缓慢注射时降压作用不明显［14］。由此可见，对于平均动脉压的影响七氟醚往往较丙泊酚明显，丙泊酚靶控输注可以抑制应激反应，维持血流动力学的稳定，而且患者恢复质量高，术后恶心、呕吐的发生率较低［15］。在本Meta分析中丙泊酚全凭静脉麻醉组和七氟醚平衡麻醉组相比，七氟醚组对术中血压的影响较大，两者比较有显著差别。而对术后的血压影响无显著差别。

本研究表明，在全身麻醉实施的过程中七氟醚能更好的抑制创伤引起的应激反应带来的高血压。丙泊酚能较好的抑制皮质醇的分泌，两者都能抑制手术中的应激反应，减轻手术后的应激反应。

虽然纳入本研究的都是随机对照研究，但仍有一些不足，本研究纳入的4个研究［8－11］质量不一，存在一定的局限性：（1）仅1个研究说明采用双盲，因而可能存在实施和结果测量偏倚，从而影响结果的论证强度。（2）由于受试者来自不同国家，不同的人种对应激反应程度有差异；各研究使用的药物剂量及测量仪器误差不同，使结果会存在一定的临床异质性。（3）检索语种限定为中文和英文，亦可能造成漏检其他语种诊断试验的语种偏倚。（4）因本研究纳入的研究较少，故因慎重看待所得结论。但是我们相信，随着该课题研究的深入，我们将越来越接近该研究的真相。

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