儿科重症监护室27例广泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的危险因素分析

刘成军， 龙江海， 李 静△， 许 峰

1重庆医科大学附属儿童医院重症医学科，重庆 400014

2湖北省当阳市人民医院儿科，当阳 444100

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab）是一种非发酵糖革兰阴性杆菌，为条件致病菌，其生存能力强，可长期在医院内定植，是引起医院感染，尤其是呼吸道感染的重要病原菌，甚至可造成院内感染的暴发流行。重症监护室（ICU）患者具有病情危重、有创操作多、免疫功能相对低下的特点，是Ab感染的高发区。近年来随着广谱抗生素的广泛使用，Ab的耐药性也呈逐年上升的趋势，出现了耐碳青酶烯类的鲍曼不动杆菌（CRAb）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAb）以及广泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAb），为临床治疗带来很大的挑战［1］。本文旨在探讨PDRAb医院获得性肺炎的危险因素，为临床预防和治疗PDRAb提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010.10.1～2011.9.31 重庆医科大学儿童医院重症监护室（PICU）共收治鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎患儿89例，其中PDRAb 27例为病例组，非广泛耐药鲍曼不动杆菌感染（non－PDRAb）62例为对照组，进行回顾性病例对照研究。

1.2 医院获得性肺炎的诊断标准

医院获得性肺炎诊断标准参考卫生部2001年发布的医院感染诊断标准［2］、美国胸科协会（ATS）和美国感染性疾病协会（IDSA）于2005年联合起草的关于医院获得性肺炎的诊治指南［3］。

1.3 方法

采用回顾性研究方法，调查内容包括：①一般情况：姓名、性别、年龄、转归、首次分离出Ab前住院天数以及ICU 住院天数。②诊断、原发疾病等。③介入性操作：有无手术、创伤、引流管、机械通气、动静脉插管等。④首次分离出Ab前抗生素的使用情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0 统计软件进行统计学处理。单因素分析：计量资料，若呈正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用成组t检验；若呈非正态分布，以中位数（四分位间距）表示，采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。多因素分析：将单因素分析中P＜0.05 的变量纳入，并采用多元Logistic回归分析，计算优势比（odds ratio，OR）及其95%的可信区间。

2 结果

2.1 PICU 中Ab感染情况

PICU 病房送检标本共2 385份，检出阳性菌株913 株，阳性率为38.3%。其中真菌204 株（22.3%），细菌709株（77.7%）。Ab 122株（89例患儿），占阳性细菌株的第2位（17.2%），全部为痰液标本，其中PDRAb 42株（27例患儿）。

2.2 临床特征

见表1。89例Ab医院获得性肺炎患儿中，有27例为PDRAb感染患儿，为30.34%。其中男15例，女12例，年龄最大13 岁，最小4 月，中位年龄25.0（7.0～56.0）月；PDRAb组PICU 住院总天数、机械通气总天数、死亡率均明显高于non－PDRAb组［分别为（20.74±13.76）d vs.（13.39±7.63）d、（14.16±9.85）d vs.（9.46±7.16）d、18.5%vs.4.8%，均P＜0.05］。PDRAb组总住院天数也较non－PDRAb组延长，但两者差异无统计学意义。两组原发疾病均以重症肺炎、先天性心脏病术后、颅内感染为主。死亡原因主要为严重基础疾病或多脏器功能衰竭。

表1 PDRAb医院获得性肺炎的临床特征和危险因素的单因素分析（±s）Table 1 Univariate analysis of risk factors and clinical characteristics of PDRAb－caused HAP（±s）

表1 PDRAb医院获得性肺炎的临床特征和危险因素的单因素分析（±s）Table 1 Univariate analysis of risk factors and clinical characteristics of PDRAb－caused HAP（±s）

项目PDRAb（n＝27）non－PDRAb（n＝62）统计值P值年龄（月）25.0（7.0～56.0）29.0（6.0～46.8）Z＝－0.335 0.738性别（男／女）15／12 34／28χ2＝0.04 0.950感染Ab前住院天数（d）13.0（8.0～17.0）10.5（7.5～13.6）Z＝－2.485 0.048感染Ab前PICU 住院天数（d）9.0±4.1 6.1±3.7 t＝2.284 0.023总住院天数（d）26.96±26.03 25.37±14.67 t＝0.458 0.648 PICU 住院总天数（d）20.74±13.76 13.39±7.63 t＝2.068 0.014机械通气例数25／27 56／62χ2＝0.118 0.731机械通气总天数（d）14.16±9.85 9.46±7.16 t＝1.903 0.046感染Ab前机械通气天数（d）9.32±5.60 4.77±4.60 t＝3.839 0.000主要原发疾病 重症肺炎12（44.4%）29（46.8%）χ2＝0.041 0.839 颅内感染6（22.2%）13（21.0%）χ2＝0.018 0.894

续表1

2.3 单因素分析

如表1所示，经过单因素分析发现：感染Ab前住院天数、PICU 住院天数、机械通气天数、抗生素使用天数和数量（≥3种）以及是否使用碳青酶稀类抗生素与PDRAb 医院内感染显著相关（均P＜0.05）。

2.4 多因素分析

将单因素分析中具有显著性意义的6个变量进行Logistic多因素回归分析（表2），结果显示：感染Ab前机械通气天数、PICU 住院天数、抗生素使用天数和使用碳青酶烯类抗生素是PDRAb医院获得性肺炎的独立危险因素。

表2 PDRAb医院获得性肺炎的Logistic多因素回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for PDRAb－caused HAP

3 讨论

目前国内外关于儿童MDRAb／PDRAb报道较少，台湾大学医院和德黑兰儿童医学中心分离的MDRAb分别达59.6%和40.6%［4－5］，温州医学院附属儿童医院检出49 株CRAb，均为MDRAb，其中PDRAb占27%［6］，新生儿重症监护室（NICU）中PDRAb 发生率更高，可达71%［7］。MDRAb、PDRAb往往发生在危重患者身上，增加ICU 的住院时间和机械通气时间［1，8］。PDRAb 感染患者死亡率也明显增加，但各家报道不一，为26%～68%，可能与原发疾病、病情的严重程度不一致有关［9－10］。本资料显示，PDRAb患儿PICU 住院时间、机械通气时间较非PDRAb患儿明显延长（P＜0.05），死亡率亦显著增加（P＜0.05）。

目前用于治疗PDRAb 感染可选药物极为有限，一旦细菌对碳青酶烯类抗生素耐药，则意味着对其他抗生素基本耐药，临床治疗非常棘手，因此在临床上控制和预防PDRAb的感染显得尤为重要。本组资料经单因素和多因素Logistic回归分析发现，感染前机械通气天数、PICU 住院天数、抗生素使用天数和是否使用碳青酶烯类抗生素是PDRAb医院获得性肺炎的独立危险因素。

文献资料显示［11］，抗生素使用时间和是否使用广谱抗生素与PDRAb感染明显相关，特别是三代头孢菌素和碳青酶烯类等广谱抗生素的应用，抗生素的选择性压力增加，可能诱导并加强了细菌的耐药性，从而导致PDRAb医院内感染的发生。泰国研究报道［10］，75%PDRAb患者接受过不适当的广谱抗生素治疗，并且是导致患者死亡的独立危险因素。Chang等［4］报道MDRAb 患儿中88.5%接受过广谱抗生素治疗。本资料显示抗生素使用时间和碳青酶烯类抗生素的应用是PDRAb感染的独立危险因素。另有研究发现［12］，使用抗生素数量与PDRAb感染相关，本资料在单因素分析中发现，抗生素的使用数量两组有显著差异，但并没有进入多元回归模型。

机械通气时间是PDRAb 感染的高危因素。Ab是机械通气相关性肺炎（VAP）最重要病原菌之一，也是导致VAP患者死亡率增加的重要原因［13］。MDRAb／PDRAb感染的发生与机械通气显著相关［14］，有92.3%的MDRAb 感染患儿进行了气管插管和机械通气［4］。国内资料也显示［6，12］，机械通气时间越长，CRAb／PDRAb 感染的危险性越高。本组资料显示，PDRAb组与non－PDRAb组相比，PDRAb组感染Ab 前机械通气时间明显延长［（9.32±5.60）d vs.（4.77±4.60）d，P＜0.01］，是PDRAb医院获得性肺炎独立危险因素，与国内外研究结果相符。有学者发现有手术病史、侵入性操作等有创操作与MDRAb／PDRAb 发生明显相关［4，14］，但本组资料中两组无显著差异。

ICU 住院天数的长短常常被认为与医院感染有关，二者可能是互为因果的关系。ICU 住院时间越长，发生医院感染的危险性越大；反之，医院感染又可使住院时间延长。有研究发现Ab菌血症患者ICU 住院天数与住院总天数要比未发生菌血症患者分别长8.7 d 与19.1 d［15］。Chang 等［4］报道82.7%MDRAb 患儿入住ICU。国内资料显示，91%CRAb患儿感染前入住ICU［6］。本组资料也发现，PDRAb组患儿感染Ab前PICU 住院天数较non－PDRAb组明显延长［（9.0±4.1）d vs.（6.1±3.7）d，P＜0.05］，是PDRAb感染的独立危险因素。

目前临床上对PDRAb感染的治疗较为困难，许多感染患者最终治疗失败甚至死亡。国外学者通过3年的前瞻性研究发现［16］，通过加强病房隔离、手消毒、环境监测（定期细菌培养）和消毒等综合防治措施，可使病房PDRAb 定植率和感染率降低66%，相应的抗生素费用和住院费用分别下降36%～42%和25%～36%。因此早期识别PDRAb感染的危险因素，合理使用抗菌药物，加强微生物学监测，防止院内交叉感染，是预防和控制PDRAb感染发生和蔓延的关键。

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