不同浓度盐酸罗哌卡因在臂丛腋路复合肌间沟阻滞法中的应用

陈 江，宣泽英，申 燕

(长治市第二人民医院，山西 长治 046000)

臂丛神经分支多、组成复杂，有的部位相互交叉支配。单独使用肌间沟臂丛神经阻滞或单独使用腋路臂丛神经阻滞，麻醉的效果都不十分理想，达到完全无痛的效果较难，辅用其他镇痛和镇静药物又增加了麻醉的风险［1］。本文通过在腋路复合肌间沟阻滞法中使用不同浓度的罗哌卡因来阻滞臂丛神经，并且进行了临床麻醉效果比较，为临床麻醉工作提供相应的参考。现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择单侧上肢手术40 例，患者病情分级(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级，且无重要的器官病变。手术部位为前臂。所有患者均无局部感染、败血症、凝血功能异常等肌间沟和腋路臂丛神经阻滞的禁忌证，且无神经功能缺陷，无严重肺、支气管疾病，无胸廓畸形或锁骨骨折畸形愈合［2］，年龄17 ～62 岁。体重45 ～65 kg。随机将患者分为两组，A 组20 例使用0.5%盐酸罗哌卡因，B 组20例使用0.375%盐酸罗哌卡因。

1.2 麻醉方法

患者入室后给予开放外周静脉通路，并常规监测患者的心率、血压、血氧饱和度。A 组患者去枕平卧，并使其头偏向健侧，使患侧的手臂紧贴身体，手尽量下垂，以充分显露患侧的颈部，并使用左手触及患侧的前、中斜角肌间隙(肌间沟)，并选用锁骨上方2 cm的肌间沟处为进针点，右手持针垂直皮肤刺入，针尖略向足侧推进，直到出现异感，回抽无脑脊液也无血液时注入0.5%罗哌卡因15 mL，注药完毕后5 min，将患肢外展90 °，屈肘90 °，前臂外旋，手背贴床，呈敬礼状。在腋窝处触摸到腋动脉的搏动，针尖在动脉搏动的最高点与动脉呈10 ° ～20 °的夹角刺入皮肤，缓慢的推进，直到出现落空感，此时松开持针手指，可见到针随着动脉的搏动而摆动，回抽，确定无血后注入0.5%罗哌卡因15 mL［3］。B 组方法与A 组相同，只是将注入罗哌卡因药物的浓度改为0.375%。

1.3 麻醉效果评价标准

观察两组患者术中血压、心率、血氧饱和度的变化情况;记录感觉阻滞起效时间(注药完毕至针刺皮肤无痛为感觉阻滞起效时间)、每3 min用针刺法测定虎口(桡神经)、小指(尺神经)、食指、中指(正中神经)、前臂外侧及腕部臂丛神经皮肤支配区的感觉、镇痛持续时间(注药完毕至手术切口部位有痛感时的时间)及不良反应情况(如霍纳综合征、喉返神经阻滞、膈神经麻痹等)。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t 检验。以P ﹤0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阻滞起效时间与镇痛持续时间比较

两组麻醉效果皆满意，术中血流动力学基本稳定。A 组完全阻滞起效时间明显短于B 组(P ＜0.05)，而镇痛持续的时间明显长于B 组(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组阻滞起效时间与镇痛持续时间比较(±s)min

表1 两组阻滞起效时间与镇痛持续时间比较(±s)min

组别 例数 完全阻滞起效时间 镇痛持续时间A 组2022.50 ±2.52554.10 ±72.64 B 组2034.30 ±3.23468.00 ±12.22 t 值－12.884.24 P ＜0.05＜0.05

2.2 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 两组不良反应发生率比较 例

3 讨论

组成臂丛神经的脊神经较多，其出椎间孔后分为5 根3 干2 股3 束，形成臂丛分支以支配相应的区域。由于桡神经位于腋动脉的深面，臂丛麻醉(腋路阻滞法)会经常出现桡神经阻滞不全;由于解剖结构等原因，臂丛麻醉(肌间沟阻滞法)经常会出现尺神经阻滞起效延迟的情况［3］，麻醉阻滞不全发生时，需要增加局麻药液的容量或静脉辅助药物才有可能达到满意的效果;此外，要想达到满意的麻醉效果，也可使用神经刺激器。但使用神经刺激器也增加了麻醉操作的时间和难度［4］，而且神经刺激器的使用并不能在所有医院普及。因此，臂丛肌间沟及腋路联合阻滞法在满足上肢手术需要方面无疑是个较好的选择［5］。

罗哌卡因是第一个纯左旋体长效的酰胺类局麻药，小剂量产生感觉纤维的阻滞优于对运动纤维的阻滞，本身还具有潜在的收缩血管作用，相应减少了局麻药吸收入血，具有安全范围广，心脏的毒性小，作用时间长、麻醉效果确切等优点。其优点正好适用于血管丰富的臂丛麻醉。然而罗哌卡因用于臂丛阻滞的浓度和剂量尚无一致的标准。罗哌卡因用于神经阻滞的浓度为0.25% ～0.5%的，一次最大剂量200 mg［6］。有报道认为肌间沟法臂丛阻滞将罗哌卡因浓度从0.5%增至0.75%并不能缩短起效时间和延长作用持续时间［7］;罗哌卡因用于臂丛腋路阻滞少有报道。一直以来麻醉医师在臂丛神经阻滞时追求麻醉起效快、作用时间长、阻滞完善。臂丛腋路联合肌间沟麻醉充分结合了两者的优点，弥补了两者单一臂丛麻醉时的缺点。联合使用两种臂丛阻滞使麻醉的效应更加的全面且完善，同时可以减少大剂量单点注射所引起的不良反应，而且还可以减少镇痛及镇静药物的使用，避免呼吸及循环的抑制，使手术的安全性增加。是一种用于前臂手术安全有效的麻醉方法。

本研究显示，0.5%罗哌卡因用于肌间沟及腋路臂丛联合阻滞法麻醉效果更确切，患者在麻醉期间循环较稳定，麻醉起效时间短、镇痛持续时间长、而且术中也未出现明显的毒副反应，优于0.375%罗哌卡因。尽管如此，臂丛麻醉时药量相对较大，仍需要警惕局麻药毒性反应的可能，操作时应该注意回抽有无血液，否则，罗哌卡因一旦大量入血仍然会导致局麻药毒性反应的发生。

［1］ 张国宝，陈兴川，杨来天，等. 臂丛加颈丛阻滞用于肩部和上臂手术［J］. 临床麻醉学杂志，2004，20(2):122.

［2］ 杨庆国，周 雁，金 梅，等.垂直锁骨下臂丛神经阻滞两种穿刺点定位方法的比较［J］. 中华麻醉学杂志，2006，26(12):1081.

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3 版. 北京:人民卫生出版社，2003.

［4］ 陈文东，徐韶怡，杨 南.神经刺激器定位肌间沟臂丛神经干阻滞临床效果观察［J］.中国医师进修杂志，2007，30(3):18-20.

［5］ 吴 川，赵 东，杨士平，等. 低位肌间沟入路下干接近法臂丛神经阻滞的效果［J］.河北医药，2008，30(12):1947.

［6］ 戴体俊，主编.麻醉药理学［M］. 2 版. 北京:人民卫生出版社，2005.

［7］ Klein SM，Greengrass RA，Steele SM，et al. A Comparison of 0.5%Bupivacaine，0. 5% Ropivacaine and 0. 75% Ropivacaine for Inter Scalene Brachial Plexus Block［J］. Anesth Analg，1998，87(6):1316-1319.