升降散加味联合二甲双胍治疗非酒精性脂肪肝伴代谢综合征疗效观察

韩江宏 苏海生 西安市中医医院（西安710001）

近年来随着社会经济的发展，代谢综合征（MS）的发病率明显增加，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）成为临床上较为常见慢性肝病之一，现代研究表明，NAFLD与MS密切相关［1］，NAFLD 的发病与胰岛素抵抗（IR）有重要关系，是MS的组成成分之一。本研究应用升降散加味联合二甲双胍治疗NAFLD 伴MS患者，观察其对BMI、肝功能、血脂、IR 和肝／脾CT 比值的影响，现总结报道如下。

临床资料 选择了2009年6月～2012年6月住院及门诊患者，共60例，根据统计原则，采用分层随机配对（按研究对象年龄、性别、病程等分类进行配对设计，1∶1配对）分为治疗组30例与对照组30例。治疗组男16例，女14例，年龄25～70岁，平均43.5±0.5岁。对照组30例，男17例，女13例，年龄24－69岁，平均44.5士0.4岁。两组在性别、年龄、病程、体质量指数、肝功能、血脂、胰岛素抵抗指数、肝／脾CT比值等差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。NAFLD 诊断符合2010年中华医学会肝病学分会的NAFLD 诊断标准［2］。MS 诊断符合2005 年国际糖尿病联盟关于MS的诊断标准［3］。排除糖尿病，无其它心、肝、肾等脏器疾患。

治疗方法 两组同时给予生活方式干预，包括饮食控制和规律运动，减轻身体重量。对照组运用保肝、降脂等综合治疗，同时加用盐酸二甲双胍，每次0.5g口服，每日3次，疗程6个月。治疗组在上述治疗的基础上，加用升降散加味汤剂口服，其方剂组成：白僵蚕20g，蝉蜕、姜黄、白术、郁金、虎杖、泽泻各15g，制大黄6～12g，黄芪、丹参、生山楂各30g，柴胡10g。根据病情随症加减，每日1剂，由中药自动包煎机煎煮，塑料软袋真空包装，每袋200mL，每日2 次，每次1 袋，温服，疗程6个月。

观察项目 观察临床疗效，治疗前后肝功能等各项指标变化情况。治疗前及治疗后6个月，测量身高、体质量、腰围，计算体质量指数（BMI）。采取清晨空腹静脉血，应用全自动生化分析仪化验谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）；空腹血糖（FPG），放射免疫法测空腹血胰岛素（FIN），计算胰岛素抵抗指数（HOMA－IR）＝FPG（mmol／L）×FIN（μU／L）／22.5，取其自然对数分析；行上腹部CT 检查，计算肝／脾CT 比值。

疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中相关标准拟定。治愈：临床症状、体征消失，肝功能恢复正常，TC下降≥20%，TG 下降≥40%，B 超示肝脏声像图基本恢复正常，脂肪肝特征消失。有效：临床症状、体征消失，肝功能恢复正常，TC 下降10%～19%，TG 下降20%～39%，B超示肝脏声像图明显好转。无效：未达到以上标准。

统计学方法 所有数据以SPSS16.0统计软件包分析处理采用t检验、χ2检验，以P ＜0.05为有显著性差异。

治疗结果 治疗组30例，治愈10例，有效16例，无效4 例，总有效率86.67%；对照组30 例，治愈6例，有效14例，无效10例，总有效率66.67%；治疗组治疗后临床症状、体征明显改善，治疗总有效率明显优于对照组（P ＜0.05）。

两组治疗前后肝功能及胰岛素抵抗指数（IRI）比较：结果示治疗组治疗后肝功能及胰岛素抵抗指数（IRI）较治疗前及对照组治疗后均明显改善（P ＜0.05）见表1。

表1 两组治疗前后肝功能及胰岛素抵抗指数（IRI）比较（±s）

表1 两组治疗前后肝功能及胰岛素抵抗指数（IRI）比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P ＜0.05。

组 别时间ALT（U／L）AST（U／L）GGT（U／L）IRI治疗组治疗前71.52±12.61 50.32±7.86 70.12±16.41 4.55±1.43（n＝30） 治疗后6月35.31±8.21△▲35.12±10.01△▲50.12±12.15△▲3.45±1.02△▲对照组治疗前72.33±9.22 52.26±6.93 72.12±9.35 4.62±1.20（n＝30） 治疗后6月58.35±10.01 47.61±8.67 65.43±8.55 4.01±1.18

两组治疗前后血脂及肝／脾CT 比值比较，结果示治疗组治疗后血脂及肝／脾CT 比值较治疗前及对照组治疗后均明显改善（P＜0.05）见表2。

表2 两组治疗前后血脂及肝／脾CT 比值比较（±s）

表2 两组治疗前后血脂及肝／脾CT 比值比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P ＜0.05。

组 别时间TG（mmol／L）TC（mmol／L）HDL－C（mmol／L）肝／脾CT 比值治疗组治疗前2.33±0.63 5.62±1.30 1.12±0.32 0.73±0.10（n＝30） 治疗后6月1.53±0.62△▲4.57±0.79△▲1.30±0.20△▲0.85±0.08△▲对照组治疗前2.35±0.71 5.77±0.91 1.09±0.34 0.71±0.11（n＝30） 治疗后6月1.98±0.13 5.02±0.88 1.21±0.22 0.83±0.04

不良反应 升降散加味组治疗前后血常规、肾功、心电图无明显变化，有5例患者诉服药后出现腹泻，制大黄减量后消失，余均无不良反应。

讨 论 临床上NAFLD 多与中心性肥胖、高血糖、高血脂、高血压等并见，在临床上治疗MS可以促进NAFLD 的恢复，同时改善NAFLD 则有利于MS的治疗，因此治疗MS合并NAFLD，除提高肝脏代谢功能外，减轻体重从而降低IR 是治疗的关键因素［5］，因此，改善IR 成为NAFLD 治疗的重心。现代研究表明，许多中药具有较好的改善胰岛素抵抗的作用，同时具有减肥、降脂、降糖、降压等作用，在对脂肪肝治疗的同时，并可实现“肥、糖、脂、压”同时治疗，且副作用较少，临床应用较为广泛。

NAFLD 合并MS属中医“胁痛”、“积聚”等范畴，中医理论认为其形成是由于先天禀赋不足、过食肥甘厚味或情志失调，损伤脾胃，中焦脾胃运化失职，膏脂过剩，聚而成痰，而致痰浊内生，阻塞血脉，血液运行不畅则出现血瘀，痰、浊、瘀聚于肝脏，肝络受损，出现脂肪肝［6］，所以痰浊血瘀互结是本病的主要病机，因此应把祛痰浊、化瘀血作为脂肪肝的主要治法。温病名方升降散其功能切合此病机，方中蝉蜕行上而透发，白僵蚕化痰散结，助上行而兼顾内外，此二药升阳中之清阳，制大黄活血祛瘀，下行而祛浊，姜黄破血行气通经，助下行而顾及左右，此二药降阴中之浊阴，纵观全方，升清降浊，内外通和，气机通顺，故全身痰浊得以化，血瘀得以消，加用黄芪、白术健脾益气以助中焦脾胃运化，以治其本，柴胡、郁金疏肝理气，应用丹参、虎杖增强活血化瘀，生山楂理气消食，泽泻利水渗湿泻热，诸药共用，升清降浊，祛痰化瘀，疏肝健脾，标本同治，则痰化瘀散，肝脾强健，脂肪肝得以恢复。

我们临床观察应用此方长期服药方可见效，考虑脂肪肝为痰浊血瘀互结日久所致，故短期无法见效。服药过程中，升降散加味组有5例患者在治疗中出现轻度腹泻，考虑与制大黄有关，减少制大黄剂量后，腹泻症状均消失，大黄属苦寒泻下之品，酒制可以增强活血之功，缓和通下之力，避免寒凉太过，适量使用，可以久服而不伤正。

现代实验及临床研究认为，升降散有良好的降脂作用，同时又有较好的改善胰岛素抵抗的作用［7］。现代研究表明，山楂有明显降低实验性高脂血症家兔的血脂作用［8］。盐酸二甲双胍可以增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，还参与糖脂代谢，减少肝内脂肪蓄积，提高肝脏对胰岛素敏感性，从而抑制NAFLD 进展［9］。故本研究采用升降散加味联合盐酸二甲双胍治疗NAFLD 伴MS患者，临床结果显示可减轻体质量指数，显著降低脂代谢，改善胰岛素抵抗、肝功能，提高肝／脾CT 比值，均优于对照组。因此中西医结合治疗NAFLD伴MS从整体论治，综合调理，从而达到良好临床效果，可减轻脂肪肝的程度，疗效确切，不良反应较少，值得进一步观察研究。

［1］ 范建高，李新建，朱军，等.上海市成人代谢综合征与脂肪肝关系分析［J］.中华内分泌代谢杂志，2007，21（4）：306－308.

［2］ 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2010，18（3）：163.

［3］ 周 英，贺 平，韦 汐，等.国际糖尿病联盟与中国糖尿病学会关于代谢综合征诊断标准的比较［J］.临床荟萃，2007，22（8）：544－546.

［4］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.第3辑.1997：101.

［5］ 程雪娟，董砚虎.2型糖尿病非酒精性脂肪肝患者危险因素及与代谢综合征的相关性研究［J］.临床医学，2009，29（3）：31－32.

［6］ 车 慧，刘文科，郭 允，等.从“膏浊病”理论谈代谢综合征合并脂肪肝的治疗［J］.中医杂志，2012，53（7）：560－563.

［7］ 吴深涛.从浊毒论糖尿病血脂异常之防治［J］.中华中医药杂志，2009，24（8）：1047－1049.

［8］ 孙 波.山楂的现代药理与临床应用分析［J］.中国医药指南，2009，7（12）：122.

［9］ 向国卿，王炳元.非酒精性脂肪肝病与胰岛素抵抗的相关性研究进展［J］.临床肝胆病杂志，2008，24（3）：228－229.