健脾补肾活血方配合自体干细胞移植治疗失代偿期肝硬变疗效观察

苏海生 韩江宏 赵文轩 刘海玲 张瑞娟 王山军 常占杰

陕西省咸阳市中心医院感染科（咸阳712000）

近年来干细胞移植治疗成为替代肝移植的最佳手段，也为终末期肝病的治疗提供了新方法，国内外关于外周血干细胞移植治疗肝病的应用越来越多，是一种具有广阔应用前景的有效治疗手段，但临床应用总体疗效欠佳，部分病例效果较差，限制了其推广。现在大量实验研究表明多种中药对干细胞的定向分化有调控作用［1］，将干细胞移植与中药联合应用治疗肝硬化，优势互补，可显著提高了干细胞移植成功率。故我科将自体外周血干细胞移植与中药相结合，起到协同增效、优势互补的作用，发挥了中西医结合的优势。2010年9 月至2013年1月，现将本院开展的自体外周血干细胞移植联合中药治疗失代偿期肝硬化总结报道如下。

临床资料 本组40例均为本院住院患者，均为接受自体干细胞移植治疗的肝硬化失代偿期患者，根据统计原则，采用分层随机配对（按研究对象年龄、性别、病程、肝硬化分类进行配对设计，1∶1配对）分为治疗组20例与对照组20例。其中女性15例，男性25例，其中肝炎后肝硬化30 例，酒精性肝硬化6例，原发性胆汁淤积性肝硬化4例，年龄24 ～73 岁，中位年龄51 岁。肝功能Child－Pugh A 级5 例，B 级25 例，C级10 例，两组在性别、年龄、病程、生命体征、肝功能、凝血酶原时间（PT）、并发症等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断符合人民卫生出版社《内科学》第7 版失代偿期肝硬化的诊断标准，无腹腔、肺部及其他系统感染，无心、肺、肾等重要脏器功能不全／衰竭及恶性肿瘤。所有接受干细胞治疗患者签署知情同意书。

治疗方法 两组均予患者均行内科对症治疗，均应用人粒细胞集落细胞刺激因子150ug皮下注射，每日2次，共用3～4d，手术当天化验血常规，待单核细胞升至1.0×109／L左右时，应用血细胞分离机提取干细胞，一般采集干细胞70mL～80mL，在DSA 下经股动脉穿刺插管，置管于肝固有动脉进行造影，观察肝内血管情况及有无占位性病变，将干细胞细胞悬液经肝固有动脉缓慢注入，术毕拔管，穿刺点加压包扎后返回病房，穿刺侧下肢制动24h。治疗组在上述治疗的基础上，手术当天开始加用中药汤剂口服，其方剂组成：山药、赤芍、丹参、黄芪各30g，菟丝子、党参各20g，茯苓、白术、牛膝、仙灵脾、川芎、姜黄、莱菔子各15g，三七粉（另包冲服）6g。根据病情随症加减，上述中药统一由制剂科每剂煎取药液400mL，分早晚两次加热口服，每次200mL，疗程为8 周。

观察项目 观察治疗组与对照组治疗前及治疗后①临床指标 对患者临床症状进行观察，并对临床症状（乏力、腹胀、纳差）进行评分［2］，0 分—无症状；1分—轻度，症状轻微，不影响正常生活和工作及（或）轻度纳差；2分—中度，症状明显，轻度影响日常生活和工作及（或）纳差；3 分—重度，症状严重，明显影响日常生活和工作及（或）食欲明显减退。于治疗前及治疗后的第8 周分别评估患者乏力、腹胀、食欲的改善情况。②实验室指标：入院时及治疗后第8 周清晨空腹抽取静脉血检测包括：血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、血浆白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）等，分别采用Olympus－2700全自动生化分析仪、SysmexCA－1500全自动血凝分析仪。

疗效标准［3］有效：临床症状有1 项以上减轻，体征有1 项以上改善，实验室检查指标2 项以上好转；无效：临床症状和体征没有改善，实验室检查指标无好转。

统计学方法 所有数据以SPSS16.0统计软件包分析处理采用t检验，χ2检验，以P ＜0.05为有显著性差异。

治疗结果 治疗组20例，有效19例，无效1例，总有效率95.00%；对照组20 例，有效15 例，无效5例，总有效率75.00%；治疗组治疗后临床症状、体征明显改善，治疗组有效率明显优于对照组（P ＜0.05）。

两组治疗前后肝功能及凝血酶原时间比较治疗组治疗后各项肝功能及凝血酶原时间较治疗前及对照组治疗后均明显改善（P ＜0.05）见表1。

表1 两组治疗前后肝功能及凝血酶原时间比较（±s）

表1 两组治疗前后肝功能及凝血酶原时间比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P ＜0.05。

组 别时间白蛋白（g）胆红素（μmol／L）谷丙转氨酶（U／L）凝血酶原时间（s）治疗组治疗前21.4±3.5 94.6±13.2 152.0±82.1 26.4±4.3（n＝20） 治疗后8 周35.5±5.0△▲40.9±10.5△▲62.0±40.3△▲19.5±5.1△▲对照组治疗前22.3±3.2 93.8±15.4 149.8±79.3 25.9±4.9（n＝20） 治疗后8 周28.3±3.8 65.6±12.7 87.3±60.2 22.9±5.8

临床症状评分结果比较 治疗组治疗后临床症状评分较治疗前有明显降低，两组间比较差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后临床症状评分变化比较（±s）

表2 两组治疗前后临床症状评分变化比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组 别n治疗前治疗后8 周治疗组20 2.14±0.68 1.03±0.59△▲对照组20 2.12±0.69 1.42±0.62

不良反应 20例移植患者中未发现严重不良反应及并发症。

讨 论 对各种因素导致的肝硬化目前尚缺乏十分有效的治疗方法，其内科治疗疗效不佳，死亡率较高，成为临床医生的一大难题。肝移植的出现为治疗终末期肝病提供了一种较为有效的手段，但由于供体短缺、手术损伤、手术并发症发生率较高、昂贵的治疗费用等问题阻碍了肝移植技术的发展。近年来，干细胞移植技术已在多个领域开展，其中骨髓干细胞在体内外分化的研究也趋于成熟，研究表明骨髓造血干细胞除向造血系定向分化外，还可向非造血系细胞分化，亦可进一步分化为肝细胞，肝硬化患者骨髓间充质干细胞在肝细胞生长因子诱导下能定向分化为肝样细胞［4－5］，为治疗终末期肝病提供了新的方案思路。我们采用自体外周血干细胞移植治疗肝硬化，较骨髓干细胞移植创伤小，能改善患者自觉症状，改善患者生化学指标。临床应用较为成熟。

自体外周血干细胞移植治疗肝硬化，我们前期临床应用时，发现一部分患者效果较差，甚至无效，经过仔细分析原因，我们认为可能是由于移植的干细胞数量少，分化效率低下，移植后干细胞凋亡较多，导致移植后分化成新生的肝细胞数量少，肝功得不到明显改善。同时肝硬化时，广泛的纤维间隔使血管床缩小、闭塞和扭曲，肝细胞缺血、缺氧程度比较严重，肝脏的微环境极差，植入的干细胞因没有合适的“土壤”和微环境，难以“归巢”和增殖、分化，不利于干细胞的定向分化［6］。肝脏微环境改变使移植的干细胞在患者肝脏内定植、分化为成熟的肝细胞数量会受到影响，针对以上问题，当前技术很难解决。但现代中药药理研究表明中药可用于干细胞移植后的许多病理环节，对干细胞的定向分化有调控作用［1］，从基础动物实验角度出发，观察到中药可通过直接或间接的介入影响干细胞［7］，中药能促进细胞增殖，抗细胞凋亡；能增强基因调控，促进蛋白表达等。同时活血化瘀中药可促进肝细胞再生，扩张肝内血管，增加肝血流量，抑制纤维结缔组织再生及溶解纤维组织，改善肝细胞缺血、缺氧环境，使肝脏的微环境利于干细胞定植，使干细胞有合适的“土壤”和微环境，为干细胞增殖、分化、修复、再生保障营养供应，有利于干细胞的定向分化。提高干细胞在肝脏内定植、分化为成熟的肝细胞的数量，改善肝功能。所以可以对干细胞数量少，干细胞分化效率低下，移植后分化成新生的肝细胞数量少，肝脏微环境差的情况，通过应用健脾补肾活血中药可调动或调整干细胞的增殖、分化、归巢等相关机制得到一定改善，同时改善干细胞生长分化环境，可在干细胞移植治疗肝硬化中起到很好的辅助作用。

中医理论认为“肝肾同源”，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”，肝血肾精同化于脾运化之水谷精微，肾精可以化生肝血，肝血可以化养肾精。国内李瀚旻等［8］观察左归丸对实验小鼠骨髓形成肝细胞的影响，结果发现左归丸能够促进骨髓形成肝细胞，并认为，补肾促进骨髓形成肝细胞的作用机制可能在于调节全身机能和改善肝脏微环境，有利于骨髓细胞移行至肝脏并转化为肝细胞。所以补肾益精中药具有促进肝细胞再生的作用。肝硬化中医理论认为主要由于肝、脾、肾三脏气阴亏虚，酿生湿热，疫毒内侵，脉络瘀阻，血瘀气滞结为痞块，发为本病。治疗应补脾、益肾以治其本，活血通络以治其标［9］。根据以上中西医结合理论我们选用健脾补肾活血中药联合自体外周血干细胞移植治疗肝硬化，干细胞是细胞层面上的中药，与紫河车功能相似，能够大补肾气，鼓动元阳，生发气机，健脾补肾活血中药有利于干细胞的成活与成长，所选中药以黄芪四君子汤益气健脾，牛膝、仙灵脾、菟丝子、山药以益肾，赤芍、丹参、姜黄、川芎、三七活血通络，以健脾补肾药物为主，活血通络药物为辅，此方契合肝硬化病机，标本同治，同时促进干细胞的定植分化，改善干细胞生长分化环境，提高临床疗效。实验研究表明黄芪、丹参、仙灵脾及右归饮其药物血清作用于体外培养的干细胞，均对骨髓间充质干细胞产生促进细胞增殖作用［10］，同时黄芪具有诱导骨髓间充质干细胞向神经干细胞分化的作用［11］，实验研究证实三七皂苷可诱导大鼠骨髓间充质干细胞体外可分化心肌样细胞，有望成为治疗心肌损伤时干细胞移植治疗的理想细胞材料［12］。干细胞好比种子，联合应用了健脾补肾活血中药，健脾补肾给种子以营养，通络给种子以生长的好环境，既有实验研究的依据，又符合中医理论，是中西医的一个有机结合。

我们初步临床观察，两组治疗均有一定效果，但中药联合自体外周血干细胞移植后患者肝功改善较明显，起效时间短，维持时间长，转氨酶和胆红素都有所下降，血清白蛋白均有明显升高，凝血情况有明显改善，较单独干细胞移植效果明显，统计学比较有显著性差异。乏力、腹胀、纳差等临床症状减轻或消除，临床症状评分较治疗前有明显降低，优于单独干细胞移植，生活质量有所提高。但我们临床观察病例较少，观察时间较短，观察项目较少，未观察对预后及并发症的影响，还需进一步对联合治疗进行评估。同时对于中药介入的时机及深层次机理仍不清楚，仍需进一步研究。中药联合干细胞移植为肝硬化治疗临床实践带来希望，积极开展中药诱导干细胞分化为肝细胞的研究并与干细胞移植结合起来有可能是中医药走向现代化的一个途径，具有重大的实际意义。

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