乳突根治术后自体乳突骨粉重建外耳道后壁的疗效分析

叶放蕾 王晓东 陈蓓 王乐 高佩 赵堃

胆脂瘤型中耳炎手术方式根据外耳道后壁的保留程度可分为完璧式和开放式乳突根治术。完璧式乳突根治手术在恢复和保护听力方面有优势，但其复发率较高，故有严格适应症限制。开放式乳突根治术具有病变清除彻底、复发率低的优点，但术后遗留的根治腔较大，术后可出现迁延不愈的炎症耳漏、干痂堆积、与气温气压相关的头痛眩晕、明显的传导性听力下降等问题［1，2］。有报道在开放式乳突根治术后采用乳突术腔填塞技术，以提高手术成功率，可避免上述问题发生；用于填充术腔的材料包括耳后软组织皮瓣、乳突骨膜瓣、肌肉、脂肪组织、软骨和羟基磷灰石等［3］。本研究采用自体乳突皮质健康骨粉填塞术后乳突腔，修复外耳道后壁，并同期行听骨链重建，近期效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象及临床资料 研究对象为2011年6月～2011年12月就诊于郑州大学第一附属医院的胆脂瘤型中耳炎患者80例（80耳），均为单耳患病。病例入选标准：①年龄15～60岁，性别不限；②反复耳流脓病史2～20年；③听力测试结果示传导性聋或混合性聋；④蜗窗、咽鼓管功能正常；⑤经临床症状、耳镜检查、颞骨高分辨率CT检查确诊为胆脂瘤型中耳炎。排除合并糖尿病、血液病等全身疾病的患者。将入选患者随机分为乳突腔填塞组和对照组，填塞组40例（40耳），男25例，女15例，年龄15～60岁，平均年龄35±7.49岁，病程8.05±3.58年；对照组40例（40耳），男23例（23耳），女17例（17耳），年龄15～60岁，平均年龄38±8.51岁，病程7.72±4.37 年。术前均行纯音听阈测试，测定0.25、1、2、4kHz平均气导听阈及气骨导差（表1）。

1.2 方法

1.2.1 自体骨粉材料制备 以术中自体乳突皮质骨为材料，在开放乳突前以切割钻磨削皮质骨，收集骨粉，如果乳突皮质骨较薄，则可继续应用上鼓室及鼓窦部的皮质骨粉。收集的骨粉不含有胆脂瘤母质或肉芽组织，骨粉收集后以纱布包裹生理盐水反复冲洗压干后备用。

1.2.2 手术方法 两组均由同一组手术医师行开放式乳突根治及听骨链重建术，对照组取耳后切口，分离暴露乳突区及外耳道后壁，取颞肌膜备用。将乳突表面骨膜和表面结缔组织（总厚度3～5 mm）一同掀起.做成蒂在上方宽2～2.5cm、长3cm 的蒂部在后的肌骨膜瓣。行乳突轮廓化，磨除外耳道后壁、断桥，清除病变，探查咽鼓管通畅，中下鼓室及咽鼓管口黏膜正常，镫骨完整，活动好，行听骨链重建，颞肌筋膜成形鼓室，建立中鼓室致咽鼓管通气引流系统。行耳甲腔成形，胶原海绵填塞乳突腔，缝合、包扎。填塞组完成上述手术步骤后，以备好的乳突皮质健康骨粉填充上鼓室、窦脑膜角、鼓窦及乳突腔，填充骨粉须均匀铺平，筋膜修复鼓膜同时覆盖上鼓室、鼓窦、面神经嵴及乳突腔内填充的骨粉，将蒂在后的肌骨膜瓣翻入乳突术腔覆盖于骨粉外侧，确保无骨粉裸露。重建外耳道。

1.3 术后处理与随访 术后应用抗生素7天，7天拆除耳后切口缝线，术后10天取出外耳道填塞的碘仿纱条。随访3～24个月，平均11.80±5.33个月。出院后1周、1月、3月、6月、12月、24月定期到门诊复查。两组患者均于术后3个月复查纯音听阈，无失访病例。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，手术前后比较用配对t检验，两组之间比较用成组t检验。

2 结果

2.1 干耳时间 填塞组干耳时间28～74天，平均32.46±7.32天。对照组干耳时间39～82天，平均49.62±6.12天，经t检验，两组干耳时间差异有统计学意义（P＜0.01），填塞组干耳时间明显缩短。填塞组1例骨粉外漏并外耳道肉芽形成，该病例术后外耳道术腔少许骨粉样分泌物，持续至术后40天痊愈，外耳道未出现塌陷现象，术后2个月时外耳道后壁发现少许肉芽样组织，予清除后用5%硝酸银液烧灼创面，观察1个月外耳道上皮化。对照组1例外耳道肉芽增生，清除肉芽后用5%硝酸银液烧灼2 次外耳道亦上皮化，干耳痊愈；1 例因根治腔大，术后感染形成不干耳，应用浸有适量氧氟沙星滴眼液及地塞米松混合液的纱条填塞术腔，每天更换，5天后术腔渗出明显减少，即停止填塞，随访3个月干耳。

2.2 外耳道情况 对照组术后遗留一较大的开放乳突腔；填塞组外耳道较正常外耳道形态稍宽大，外耳道皮肤色泽良好，无塌陷，鼓膜形态良好。

2.3 术后并发症 对照组2例因水平半规管破坏，术后出现持续性眩晕，症状均在7天内消失。无面瘫或其他严重颅内、外并发症。填塞组无一例出现并发症。

2.4 听力改善情况 填塞组和对照组术后3个月与同组术前相比听力均提高（P＜0.05），填塞组术后3个月气导听力提高大于对照组（P＜0.05），且气骨导差较对照组明显缩小（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后听力情况（±s）

表1 两组患者手术前后听力情况（±s）

注：＊与同组术前比较，P＜0.05；△与填塞组术后比较，P＜0.05

组别手术前 气导听阈（dB HL） 气骨导差（dB）手术后3个月 气导听阈（dB HL） 气骨导差（dB）填塞组44.26±7.18 25.41±7.40 26.56±6.24＊13.27±5.42对照组45.41±6.35 24.65±8.16 35.87±5.26＊△19.05±5.85△

3 讨论

开放式乳突根治术一直被用于根治胆脂瘤型中耳炎，如开放全部乳突气房，切除外耳道后上骨壁，磨除上鼓室外侧壁、开放后鼓室等，使鼓窦、乳突腔与鼓室外耳道成为一体，形成一较大的开放乳突腔。开放的大乳突腔破坏了正常的外耳道结构，自洁功能降低，乳突创面愈合时间延长，可能出现肉芽过度增生再度感染流脓，同时大乳突术腔也增加了配戴助听器尤其是隐性助听器的困难［4］。自1911 年Mosher用耳后软组织皮瓣填充乳突腔以来，人们已在临床上应用和开发了多种填充材料［5］，其目的在于使乳突腔重新上皮化、减少死腔，创造一个干燥、自净、小容积的乳突腔并减少术后并发症。常用于乳突腔填充、外耳道成形的材料包括自体或异体材料及人工材料如羟基磷灰石［6］，自体材料包括软骨、骨组织［7］、脱钙的骨皮质［8］、带蒂肌肉筋膜瓣等。本研究填塞组采用术中收集的乳突皮质健康骨粉填塞上鼓室、窦脑膜角、鼓窦及乳突腔，消除上鼓室及乳突腔部分隐窝，使术后乳突腔圆滑，较正常外耳道形态稍宽大，消除了引流的死角区，术后干耳时间较对照组明显缩短，且无一例发生感染等并发症。此外自体乳突皮质健康骨粉克服了人工材料因抗原性引起的排斥反应而容易脱出等问题［9］，避免了填充物萎缩、回缩而失去支撑作用，且取材方便，不易感染。

外耳道、中耳腔是声波传导的通道，对某些频率的声波起增压作用，乳突根治术后中耳腔变浅、骨性外耳道不完整，不利于声音的有效传播。本研究设计以自体乳突皮质健康骨粉填充上鼓室，使鼓膜位于鼓环的高度，鼓室深度增加，可防止鼓膜粘连，利于鼓膜振动。术后自体骨粉易与自身组织亲和骨化，形成近乎生理化的外耳结构，保留了其对某些频率的声波的增压作用，有利于术后维持和改善听力。本研究填塞组患者术后3个月复查纯音气导平均听力较对照组明显提高，且气骨导差亦明显缩小。总之，乳突根治术后采用自体骨粉填塞乳突术腔并重建外耳道后壁，可缩短干耳时间，术后可减少或免除定期清理术腔堆积的角质碎屑，不易感染，且采用自体乳突皮质骨粉，具有经济实用、取材方便、无抗原排斥反应的优点，骨粉能维持其原有的形态和体积、术后易与自身组织亲和骨化，是一种理想的填充材料。

1 周永青，李晓明，屈永清，等.自体骨粉如PALVA 瓣堵塞开放式乳突根治术21例近期疗效观察［J］.临床耳鼻喉头颈外科杂志，2008，22：1 019.

2 陈文文，邓亚新，童军，等.带骨膜骨片重建乳突根治后缺损的耳道壁效果分析［J］.中华耳科学杂志，2009，7：157.

3 舒敏，金晓杰.乳突术腔的填充［J］.听力学与言语疾病杂志，2009，17：404.

4 Domhoffer JL.Surgical modification of thedifficult mastoid cavity［J］.Otolaryngol Head Neck Sury，1999，120：361.

5 孔维佳，汪吉宝，张甦琳.扩大耳后带蒂肌骨膜瓣－耳皮瓣复合瓣开放式改良乳突根治术腔填塞术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：487.

6 Yung MW.The use of hydroxyapatite granules in mastoid obliteration［J］.Clin Otolaryngol，1996，21：480.

7 Bagot d＇Arc M，Daculsi G，Emam N.Biphasic ceramics and fibrin sealant for bone reconstruction in ear surgery［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2004，113：711.

8 Leatherman BD，Dornhoffer JL.The use of demineralized bone matrix for mastoid cavity obliteration［J］.Otol Neurotol，2004，25：22.

9 Hussain A，Ram B，Hilmi DJ.Reconstmction of mastoid cavitv with hydmxyapatite cement and postauricular flap［J］.Laryngoscope，2002，112：583.