辅助生殖中促排卵药物使用剂量对临床结局的影响

董 梅 周 娜 张曦倩 易艳红 呙庆庆 刘风华

广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科，广东广州 510403

超促排卵是体外受精胚胎移植（IVF-ET）的关键步骤之一。近几年，体外受精-胚胎移植周期中为了获得多个卵子、增加受精率及胚胎数量，临床上促性腺激素（gonadotropin，Gn）的使用量呈明显上升趋势，随之而来IVF 的并发症及相关负面影响也明显增加。常用的促排卵方法存在大量外源性Gn 的使用，具有治疗费用偏高，易引起卵巢过度刺激综合征（OHSS）和多胎妊娠等诸多弊端[1]。 本研究回顾性分析广东省妇幼保健院（以下简称“我院”）接受IVF-ET 的患者Gn用量对临床结局的影响， 从而为临床治疗方案的选择、药物的调整提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年6 月～2013 年1 月在我院生殖中心接受IVF-ET 治疗的患者1423 例， 共1423 个周期。纳入标准：患者的卵巢储备功能正常，即基础卵泡刺激素（FSH）值≤15 U/L，基础窦卵泡计数≥4 个，血清雌二醇（E2）水平≤50 pg/mL，卵泡刺激素/黄体生成素（FSH/LH）＜3.6。本研究除外40 岁以上的高龄患者，以控制高龄对研究结果的影响。不孕原因包括输卵管盆腔因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、男方因素及不明原因等。根据周期使用Gn 的总量分为ⅰ组（＜1875 U）、ⅱ组（1875～＜2250 U）、ⅲ组（2250～＜2625 U）、ⅳ组（2625～3000 U）、ⅴ组（＞3000 U）。 本研究经我院伦理委员会通过，并经患者同意，签署知情同意书。

表1 不同剂量组一般特征比较（s）

表1 不同剂量组一般特征比较（s）

注：FSH：卵泡刺激素；E2：雌二醇；Gn：促性腺激素

ⅰ组ⅱ组ⅲ组ⅳ组ⅴ组30.68±3.21 29.52±2.69 31.72±2.30 30.99±2.80 31.64±3.30 7.78±3.94 7.89±4.21 7.65±2.10 8.02±3.21 8.13±2.85 6.93±0.25 7.25±0.34 6.78±0.94 6.82±0.98 6.95±0.56 142.63±58.34 145.16±59.58 146.51±57.46 142.59±56.33 144.36±57.20 11.23±1.89 11.46±2.01 10.92±0.37 11.04±1.51 11.32±0.37 9.73±1.53 10.16±1.69 10.69±1.20 10.82±1.53 11.21±1.69

1.2 方法

所有患者均采用促性腺激素激动剂 （GnRH-α）短效制剂达菲林（IPSN，法国）0.1 mg/d 皮下注射降调节，之后内分泌符合标准者，于月经周期第3 天开始采用r-FSH（75 U/支，Serono，瑞士）促排卵，促排卵的第4、7、10 天测空腹血E2及B 超监测卵泡，当直径≥18 mm 的卵泡数量≥3 个时，停用Gn，给予肌注人绒毛膜促性腺激素10 000 U（Profasi，Serono 瑞士），35 h后行经阴道超声取卵导下穿刺取卵，取卵后4～6 h 授精， 按常规IVF 或ICSI 方法行受精与胚胎培养授精后16～20 h 检查授精情况，受精后64～48 h 检查胚胎情况并行胚胎移植。自取卵日起每日肌注黄体酮60 mg行黄体支持，移植后14 d 行妊娠试验检查，如果妊娠，于孕50 d 行阴道超声检查， 发现有胚芽并有原始胎心搏动者为临床妊娠，并继续黄体支持至12周。

1.3 观察指标

观察并记录取卵周期数、平均获卵数、总受精率、两个细胞核（2PN）受精率、种植率、生化妊娠率、临床妊娠率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析， 计量资料结果以均数±标准差（s）表示，以ⅰ组为对照组，多组之间均数比较采用单因素方差分析（ANOVA），计数资料比较采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同剂量组一般特征比较

各组患者的年龄、不孕年限、基础FSH 值、基础E2值、取卵日子宫内膜厚度、Gn 使用时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 见表1。

2.2 不同剂量组临床结局比较

各剂量组总受精率、2PN 受精率、种植率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 平均获卵数、生化妊娠率、临床妊娠率，差异有统计学意义（P ＜0.05）。ⅰ～ⅲ组，随着Gn 用量的增多，平均获卵数、生化妊娠率和临床妊娠率差异无统计学意义（P ＞0.05）。但是ⅳ组、ⅴ组和ⅰ组比较，平均获卵数、生化妊娠率和临床妊娠率差异有 统计学意 义 （F0.05（4，1418）= 5.537＞2.22，P ＜0.05；χ20.05（4）=11.26＞9.49，P ＜0.05；χ20.05（4）=10.37＞9.49，P ＜0.05）， 并且平均获卵数随着剂量的增加而增多，而生化妊娠率和临床妊娠率出现下降。 见表2。

表2 不同剂量组临床结局比较（%）

3 讨论

卵巢刺激是不育症，尤其是辅助生殖技术常用的治疗方法，理想的卵巢刺激是安全的、有效的，也是经济的。 通过理想的刺激剂量和个体化的刺激方案，以达到正常的卵巢反应和理想的治疗结局，没有或很轻的并发症，并且治疗费用最低[2]。人体促排卵效果的影响因素很多，在临床上主要与年龄、激素种类和注射的剂量、注射的方案以及个体差异的生理状态有关[3]。在人类辅助生殖助孕中，为了获得适当数量的卵子进行体外受精， 又期望对卵子达到最小的刺激效果，一般采用控制卵巢刺激[4]，以降低卵巢过度刺激并发症。临床上通过促排卵药物剂量的使用控制卵巢的刺激以及卵子的生长。 大剂量Gn 超排卵是否有助于改善助孕结局，文献尚无统一定论，Haffmann 等[4]和Fabe等[5]认为增加Gn 的用量（450 U/d）能提高E2峰值水平，增加获卵数和胚胎数、降低周期取消率，提高临床妊娠率。但Tarlatzis 等[6]和Van Hoff 等[7]分别采用系统分类回顾分析和双盲前瞻性随机研究，均认为没有充分的证据支持高剂量的Gn 对改善卵巢低反应患者助孕结局是有效的。Rombauts[8]综合分析认为，在卵巢反应正常者中，只有对年轻患者增加Gn 剂量才可能增加获卵数，高剂量Gn（100 U 比200 U 或150 U 比250 U）并不能改善成功率，并且大多数随机对照试验（RCT）不能证实获卵数越多冷冻胚胎数越多。

本研究ⅳ组、ⅴ组和ⅰ组比较获卵数差异有统计学意义，随着Gn 用量的增大，获卵数增多，说明大剂量的Gn 用量，能够增加获卵数，与Haffmann 等[4]研究结果相一致。 随着Gn 用量的增多，ⅰ～ⅲ组生化妊娠率和临床妊娠率差异无统计学意义。 但是ⅳ组、ⅴ组较ⅰ组生化妊娠率和临床妊娠率差异有统计学意义，并且生化妊娠率和临床妊娠率降低。 比较分析发现，虽然ⅳ组、ⅴ组获卵数增多，但是生化妊娠率和临床妊娠率降低，提示获卵数的增多，并不能提高妊娠率，这可能与获得卵子的质量有关。 众所周知，促排卵药物的使用将会造成一个完全不同于正常卵泡发育过程的非生理状态的内分泌环境。 许多报道显示，大剂量促排卵药物的应用对卵母细胞质量和发育潜能、子宫内膜容受性以及母体的近、远期并发症都可能存在负面影响[10]。大剂量Gn 对卵母细胞正常的减数分裂、发育潜能和表观遗传修饰的影响。 过量的FSH 会干扰卵母细胞正常减数分裂， 导致卵母细胞染色体畸变，非整倍体形成。 邹淑花等[10]认为，卵母细胞形态异常可导致受精率、卵裂率及优胚率降低。 有文献报道重复的卵巢刺激增加小鼠卵母细胞纺锤体的缺陷，导致染色体异常[11]。 超促排卵降低小鼠卵母细胞水通道蛋白3 的表达，降低胚胎的发育能力。

综上所述，本文通过选择卵巢反应正常，年龄＜40岁的超排卵周期为研究对象，回顾性分析不同激素剂量对临床妊娠结局的影响。 研究分析认为：随着促排卵药物剂量增加，获卵数增多，存在正相关性。对受精率无明显影响，但是过高的Gn 用量反而会导致妊娠率的降低，激素剂量的过大会影响受精胚胎的发育潜能。 因此在临床应用过程中，应注意Gn 的用量，推荐2～3 支/d，使其既能获得满意的胚胎数目，又能让胚胎有良好的发育潜能， 同时也可以减轻患者的经济负担。

[1] 李尚为，李小红.理想的促性腺激素（剂量）刺激[J].生殖医学杂志，2008，17（6）：417-418.

[2] 龚瑜，白晓红，吕睿，等.体外受精-胚胎移植中影响胚胎种植因素的多因素非条件logistic 回归分析[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2011，7（1）：24-27.

[3] 刘浩，金志魁，耿春惠，等.卵巢刺激周期促性腺激素用量对卵母细胞形态及临床结局的影响[J].现代妇产科进展，2006，15（4）：295-298.

[4] Hofmann GE，Toner JP，Muasher SJ，et al. High-dose folliclestimulating hormone（FSH）ovarian stimulation in low-responder patients for in vitro fertilization [J]. Journal of in vitro Fertilization and Embryo Transfer，1989，6（5）：285-289.

[5] Faber MD，Barbara M，Mayer Ph DJ，et al. Cessation of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy combined with high-dose gonadotropin stimulation yields favorable pregnancy results in low responders [J]. Fertility and Sterility，1998，69（5）：826-830.

[6] Tarlatzis BC，Zepiridis L，Grimbizis G，et al. Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF：a systematic review [J]. Human Reproduction Update，2003，9（1）：61-76.

[7] Van Hooff MHA，Alberda AT，Huisman GJ，et al. Doubling the human menopausal gonadotrophin dose in the course of an in-vitro fertilization treatment cycle in low responders：a randomized study [J]. Human Reproduction，1993，8（3）：369-373.

[8] Rombauts L. Is there a recommended maximum starting dose of FSH in IVF? [J]. Journal of Assisted Reproduction and Genetics，2007，24（8）：343-349.

[9] 黄荷凤，吴琰婷，王婷婷.大剂量促性腺激素超排卵的安全性[J]. J Reprod Med，2008，17（6）：412-414.

[10] 邹淑花，李凤兰，吴瑞英，等.卵子第一极体，卵周隙及胞浆形态与ICSI 后受精率和胚胎质量的影响[J].中国优生与遗传杂志，2004，12（4）：113.

[11] 邱卓琳，李红，毛向明，等.不同剂量促排卵激素对昆明小鼠卵子及胚胎发育潜能的影响[J].广东医学，2012，33（3）：325-327.