不同麻醉方式对婴幼儿术后肠道功能恢复的影响

杭建飞，胡 燕，郑汉光

肠麻痹是肠道手术后常见的并发症，婴幼儿腹胀可明显影响呼吸，有时需用呼吸机辅助呼吸，使住院时间延长[1]。2006年3月—2012年1月，我们对腰硬联合麻醉（CSE）与全身麻醉（GA）对婴幼儿肠道术后肠功能恢复进行了观察。

1 材料和方法

1.1 病例选择 全组共50 例，男30 例，女20 例；年龄20 d～36 个月，平均年龄18 个月。十二指肠闭锁行十二指肠吻合术及十二指肠空肠吻合术10例，小肠扭转行部分切除术32例，先天性肛门直肠畸形闭锁行回肠或结肠造瘘术8例。

1.2 麻醉方法 50 例婴幼儿在术前随机调控分为CSE和GA两组，每组25例。GA组静脉给予丙泊酚2～4 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，罗库溴铵0.5 mg/kg诱导插管，以0.5%～1%的异氟烷吸入维持，必要时静脉复合芬太尼。SPO2维持于≥95%以上。CSE 选择L4-5或L5～S1棘突间隙穿刺，25G 穿刺针穿刺蛛网膜下腔按0.8 mg/kg 注入0.5%的布比卡因注射液。使用18G 针在骶裂孔处穿过骶尾韧带，将20G 硬膜外导管向头端置入到T5～T10节段，注入试验剂量1%的利多卡因溶液，如无不良反应，在30～40 min后从硬膜外导管注入0.25%布比卡因0.5 mL/kg。两组依手术部位（大肠或小肠）再分为两个亚组。

1.3 术中管理 连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、HR、SpO2及体温，均行机械通气，使呼末CO2（ETCO2）维持在30～50 mmHg。乳酸钠林格液和5%葡萄糖液按4 mL·kg-1·h-1输入。术中出血≥10%血容量时，输入浓缩红细胞。

1.4 术后管理 监测各项生命体征、尿量等，需要时行机械通气。

1.5 结果评价 肠功能恢复以初次排便时间、鼻饲营养的时间，以及开始全肠内喂养的时间为准，把术后初次排便时间划分为早（＜3 d）和晚（＞5 d）两类。记录术后不良反应发生情况，如呕吐、腹泻、腹胀、术后伤口感染、泌尿系感染以及肺炎等。

1.6 统计分析 数据分析使用计算机统计软件分析，组间比较用单因数方差分析(x±s)表示，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两组术中MAP、HR、和SpO2都维持在正常范围内，两组内和组间在术前和术中均无显著性差异(见表1)。

表1 两组婴幼儿手术中MAP、SpO2比较(x±s)

CSE 组肠功能恢复较快，无论手术位置在小肠或大肠，GA组大部分婴幼儿初次排便都在5 d以后(见表2)。CSE 组鼻饲导管营养时间以及开始全肠内喂养时间早(见表3)。GA组有3例出现肺炎，其中2 例是机械通气患者。GA 组有更多的婴幼儿发生术后腹胀及出现不知原因的发热(见表4)。

表2 两组婴幼儿手术后肠功能恢复时间情况比较

表3 GA组和CSE组手术后肠功能恢复比较（dmean±SD）

表4 术后GA组和CSE组不良反应发生例数比较

3 讨论

就本实验而言, 我们可以看出CSE 组与GA 组比较,在术后肠功能的恢复速度上CSE组明显较快，同时术后腹胀、肺炎等不良事件的发生率上也较低。

CSE 于清醒或镇静状态高危婴幼儿择期的、较大的肠道手术是一种较为有效的麻醉方法。腰麻满足手术的需要，硬膜外在提供弹性手术时间的同时又可用于术后镇痛。

迄今为止，有关婴幼儿麻醉方式与术后麻痹性肠梗阻发生的关系的研究较少。现有的有关成人的研究显示，肠道手术术中麻醉采用全麻复合硬膜外，比单纯使用全麻术后麻痹性肠梗阻的发生率减少，肠功能恢复的速度也较快。术后肠麻痹同样也与肠道手术机械刺激以及手术刺激的时间长短有关，此外还与炎症、电解质失衡、贫血和肠道局部缺血相关。当前认为，术后肠梗阻主要是由多重机制引起的肠动力的减弱，尤其体现在脊髓、交感反射及炎症介质这三方面。很多全麻因素由于削弱了术后消化道的活力而进一步增加了肠梗阻的发病率。在接受恢复性的直肠结肠切除术的成年病人中，其常规肠道动力的恢复上，使用胸段硬膜外麻醉较之腰段硬膜外或单纯全麻要快。为了避免这种术后肠道并发症，一种多途径的方法正在尝试供选择，如予以早期进食，尽早拔除鼻饲导管，使用非阿片类镇痛药以及限制术中液体量等。

食物直接在消化道的流动，增加了肠道的血流量，并刺激其免疫系统[2]。婴幼儿术后早期，小容量的喂食同样有助于肠上皮的发育，进而能防止肠萎缩[3]。

本研究显示，CSE 后婴幼儿能够较早地恢复肠功能，减少术中、术后的阿片类镇痛药的使用，并且减少术后腹胀、肺炎等事件的发生率。

[1] Mathei P,Rombeau JL.Review of the pathophysiology and manage⁃ment of postoperative ileus [J].World J Surg,2006,30(8):1382-1391.

[2] Braga M, Gianetti L, Gentilini O, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J].Crit Care Med,2001,29(2):242-248.

[3] Alpers DH. Enteral feeding and gut atrophy [J]. Curr Opin Clin Nu⁃tr Metab Care, 2002,5(6):679-683.