髌股疼痛综合征的关节镜治疗

郑 东

髌股疼痛综合征（patello femoralpain synclrome，PFPS）是以膝前疼痛，尤其是活动（如下蹲、上下楼梯）时髌后和髌周疼痛，通常是双侧性且逐渐加重，疼痛可呈持续性而影响日常生活[1]。我们自2008年9月—2010年12月分别采用关节灌洗注药和关节镜微创手术治疗140例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共140 例，分为两组。对照组70 例，男20 例，女50 例；年龄39～55 岁，平均47.5岁。病程3～8年，平均5.5年。双膝病变26例，单膝44 例。手术组70 例，男23 例，女47 例；年龄43～60岁，平均51.5岁.病程4～8年，平均6年。双膝病变16例，单膝54 例。均存在不同程度的关节疼痛（尤以半蹲痛为主）、肿胀、功能障碍、髌骨压痛征阳性、单足半蹲试验阳性。X 线见关节面限局性凹陷或凸出、骨质囊变、关节软骨缘骨唇。MRI见髌骨软骨内局灶性低信号区、软骨表面轮廓不规整、厚度变薄。两组性别、年龄、病程和膝关节评分无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组：采用关节腔灌注冲洗疗法。患者仰卧，屈膝45°。硬膜外麻醉，自髌骨外上方和内下方穿刺入关节腔，以生理盐水3000 mL、庆大霉素16 万IU 灌注冲洗。术毕在关节腔内注射玻璃酸钠2 mL，以后每周注射1次，连续4次。

手术组：先行镜下检查，对于髌骨软骨面及股骨内外髁出现局限性病损，浅层者刨除局部松动退变的软骨，深层者切除局部软骨直达松质骨层，再在缺损处钻孔，以出血为佳，并以气化刀烧焊创面。对充血肥厚的炎性滑膜、挤夹入髌股关节间隙的滑膜皱襞等以射频汽化刀切除。对Q 角增大者，行外侧支持带松解术，必要时行内侧结构紧缩术。术中以生理盐水3000 mL 加庆大霉素16 万IU 持续灌注冲洗。术后关节腔注射玻璃酸钠2 mL，以后每周注射1次，连续4周。术后48 h开始关节持续CPM锻炼，配合股四头肌、腘绳肌牵张训练，在正常活动范围内推揉髌骨、屈伸按扳膝关节以改善血液循环、拉长肌纤维、松解粘连组织。2次/d，每次30 min。术后3 d扶助行器下地行走。

1.3 术后随访 术后3 个月复诊，以后每6 个月复查1次。随访时间12个月。

1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 膝关节疼痛 手术组术后关节疼痛较对照组有明显改善。见表1。

表1 两组患者手术后膝关节疼痛改善情况

2.2 膝关节活动度 依据Judet 标准对关节活动度改善进行评价，优：关节活动度＞100°，良：80°～100°，可：50°～80°，差：＜50°。手术组术后关节活动度较对照组明显改善。见表2。

表2 两组患者手术后膝关节活动度改善情况

2.3 膝关节功能评分 采用LKSS评分量表对膝关节功能评分。手术组术后3个月及12个月，膝关节功能改善评分高于对照组，见表3。

表3 两组患者手术后膝关节功能Lysholm评分(x±s)

3 讨论

PFPS 是以髌骨软骨面软化、碎裂和脱落、变性等退行性变化为病理特征的一种膝前疼痛症。由于各种原因，尤其是创伤和劳损所致的髌股关节生物力学关系紊乱，髌骨半脱位或侧倾，使髌股关节磨损导致髌股关节面的软骨水肿、软化进而碎裂、脱落，软骨下骨质裸露、增生硬化[2]，此种病变通过X 线、CT、MRI 检查很难明确诊断，诊断明确就成为关节镜一大优势。而关节镜直视下手术又避免了传统关节清理术愈合时间长、伤口易感染、术后粘连等弊端，显示其创伤小、愈合、切口小的优 点[3]。通过关节镜下清理术加关节腔内灌注，可清除软骨、滑膜等组织碎屑及炎性介质，可有效缓解疼痛。通过钻孔减压术，一方面可减轻软骨下骨内高压缓解疼痛。另一方面在软骨缺损区制造新鲜创面，使原先的软骨缺损区出现纤维软骨修复。术后配合CPM锻炼，使修复的纤维软骨中Ⅱ型胶原成分增加，软骨耐磨能力加强。通过修整髌股关节面，松解外侧支持带，必要时紧缩内侧支持带，可改善髌股关节排列关系，阻止因髌骨异常运动造成的软骨捻搓伤。注射玻璃酸钠可稳定内环境，抑制关节组织中感觉传入纤维和疼痛受体的兴奋性，从而减轻疼痛、改善关节功能、消除炎症[4]。加之后期手法功能治疗，可缓解肌肉痉挛及肌腱粘连、促进炎性介质吸收和正常滑液的分泌、恢复肌肉弹性力度、缓解术后疼痛。

本研究表明，关节镜微创手术治疗髌股关节疼痛综合征无论近期或远期疗效均优于对照组，且手术创伤小，并发症少，是治疗本病较理想的方法。较之单纯关节灌洗、玻璃酸钠注射，疗效更为持久。

[1] 秦渭志，黄明喜，张志海，等. 手法结合物理因子和功能训练治疗髌股疼痛综合征32例[J]. 按摩与导引，2007，（8）：33-34.

[2] Girard JM，Garcia J.Value of gradient echo MRI in patellar chon⁃droma. laicia.J Radiol，1993，74（10）：493-497.

[3] 刘振寰，施阳，王薇，等. 关节镜治疗膝部骨关节炎190 例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2001，7（1）：29-30.

[4] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 北京：科学出版社，2007: 864-866.