改良STARR术联合盆底生物反馈治疗梗阻性排便障碍综合征

王绍臣，何桦波，徐静芳，刘 伟，任 炜，项电巅

梗阻性排便障碍综合征（obstructive defecation syndrome ,ODS）也称为出口梗阻型便秘。通过临床和实验研究，Longo 推出了一种新的技术：经肛吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR)，即运用环形吻合器治疗排便梗阻综合征[1]。我 们 于2010 年1 月—2012 年1 月对28 例 伴有盆底功能失调的ODS 采用改良STARR 术联合盆底生物反馈治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例，病史1～56年，平均25.5年，均符合罗马Ⅲ便秘诊断标准[2]。根据治疗先后分为两组，治疗组28例，男5例，女23例；年龄23～79岁，平均35岁。对照组28例，男2例，女26例；年龄20～81 岁，平均38 岁。治疗组23 例行排粪造影，直肠前突1.6～3.0 cm 有12 例，≥3.1 cm 有11 例，伴有直肠黏膜套叠脱垂(≥1.6cm)28 例。直肠前突平均（4.52±1.08）cm，直肠黏膜套叠脱垂平均（3.15±0.46）cm。对照组26 例行排粪造影，直肠前突1.6～3.0 m 15例，≥3.1 cm13例，伴有直肠黏膜套叠脱垂(≥1.6 cm)28例。直肠前突平均（4.35±1.48）cm，直肠黏膜套叠脱垂平均（3.38±0.76）cm。

1.2 治疗方法 治疗组：术前进行盆底生物反馈治疗。采用加拿大来博瑞生物反馈治疗仪，根据肛门部肌肉异常部位放入相应距离的探头。电刺激频率10～20 Hz,治疗时间20 min。2 次/d，10 次为1 疗程。完成2 个疗程进行盆底肌电评估，盆底肌肉功能恢复良好后行改良STARR术。截石位以环状肛门扩张器（circular anal dilator，CAD）内芯扩肛15 min，并固定。见直肠黏膜呈宫颈状脱入CAD中，置入荷包缝合，用肛门镜（purse-string suture anoscope，PSA）分别距齿线上2.0、3.5、5.0 cm 处，10～2 点于直肠肌层做半荷包缝合（Vicryl 2-0，Ethicon）。从CAD 后侧窗口插入压肠板，以保护直肠后壁。将完全旋开的33.5 mm 痔环状吻合器（haemorrhoidal circular stapler，HCS）插入至吻合器头，超过最上端荷包缝合线，自内向外分别收紧荷包线。以持线器（special tools，ST）从HCS 两个侧孔牵出，并钳夹。当牵拉拽紧荷包缝线时，确定并保持HCS钉缘位于肛管直肠环上方。闭合HCS 。检查并确认阴道后壁完整，击发HCS。持续紧握20 s，旋开并移出HCS。剪断侧方“狗耳”状的黏膜，并缝扎止血（Vicryl 3-0，Ethicon）。移出压肠板,再次置入PSA。距吻合线上4.0 cm 处，使用同前方法，击发HCS 将直肠中上段黏膜环形切除。观察直肠腔通畅，无直肠黏膜堆积。指检直肠前壁无薄弱凹陷。留置肛管，止血海绵填压。

对照组：麻醉、体位、直肠前壁手术方法同治疗组。直肠前壁切除后再次置入PSA。分别于吻合线上2.0、3.5 cm处，4～8点于直肠后壁肌层做半荷包缝合（Vicryl 2-0，Ethicon）。击发HCS切除直肠后壁黏膜。观察直肠下段肠腔通畅，直肠上段肠腔仍有直肠黏膜堆积。指检直肠前壁无薄弱凹陷。

两组均联合口服聚乙二醇4000散剂，手术后第3 d 开始1 次/d，温开水240 mL 加聚乙二醇4000 散剂10 g混匀，晚饭时口服。连续口服20～30 d。

1.3 观察指标 记录治疗后排便情况，将治疗前、治疗后6 个月的排便情况进行ODS 评分、排粪造影检查和肛管直肠压力测定情况进行比较。将术后并发症情况进行比较，包括疼痛、出血、术后便急感、尿潴留、肛门失禁、吻合口炎症、直肠狭窄等。

1.4 疗效判断标准 疗效评分=【（术前ODS 积分-术后ODS积分）/术前ODS积分】×100%。

显效：症状、体征基本消失，排粪造影显示肛直角大于90°，变化幅度大于20°，肛管静息压、最大收缩压基本正常，排便迟缓反射压力梯度能逆转。排粪造影示直肠前突深度减少12～15 mm,且95%＞疗效评分≥70%。有效：症状、体征改善，排粪造影显示肛直角小于90°，变化幅度大于10°，肛管静息压、最大收缩压改善不明显，排便迟缓反射压力梯度有时能逆转。排粪造影示直肠前突深度减少8～11 mm，且70%＞疗效评分≥30%。无效：症状、体征无改善，排粪造影显示肛直角小于90°，排便活动时无角度变化，肛管静息压、最大收缩压无改善，排便迟缓反射压力梯度不能逆转。排粪造影示直肠前突深度无明显改变，且疗效评分＜30%。

1.5 统计学处理 统计分析采用χ2检验、t 检验及Riddit分析，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效 手术后平均随访6 个月，根据Rid⁃dit分析，U=3.210（P ＜0.05），两组具有统计学意义，根据χ2检验治疗组患者临床疗效显著优于对照组（P＜0.01）。见表1。

3.2 ODS 评分 治疗组ODS 评分术后6 个月与治疗前相比均改善非常显著（P ＜0.001），对照组部分指标与治疗前相比均改善明显（P ＜0.05），部分指标改善显著（P＜0.01）。

3.3 术后并发症情况 两组术后并发症对比，经统计学分析无显著性差异。见表2。

3.4 排粪造影检查 治疗组术后6个月排粪造影结果示直肠前突、直肠黏膜脱垂较治疗前明显好转（P ＜0.001）；对照组直肠前突较治疗前明显好转（P ＜0.001），直肠黏膜套叠脱垂较治疗前改善明显（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者临床疗效比较

表2 两组患者术后并发症比较

3.5 肛门直肠测压值 治疗组肛管静息压、肛管最大收缩压较治疗前改善显著（P ＜0.01），直肠排便压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量较治疗前改善明显（P ＜0.05）；对照组肛管静息压、肛管最大收缩压较治疗前改变具有显著性差异（P＜0.01）,直肠排便压、直肠排便感觉阈、直肠最大耐受量较治疗前改变具有非常显著性差异（P＜0.01），见表4。

表3 两组患者治疗前与术后6个月排粪造影情况比较（cm，x±s）

4 讨论

梗阻性排便障碍综合征原因很多，通常直肠前突、直肠套叠、直肠脱垂、肠疝等被认为是引起ODS的常见机械性原因，而耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓征等盆底功能失调、巨直肠、会阴下降综合征、孤立性直肠溃疡综合征等则被认为是功能性原因[3]。

表4 两组患者治疗前与术后6个月进行肛门直肠测压比较(x±s)

本研究是在传统STARR 术的基础上进行术式改良，是根据解剖学理论而设立的。排便障碍综合征直肠代偿性改变即横向扩张（直肠前突）及外部膨出（直肠脱垂），当伴随盆底功能失调，我们不仅要通过经手术解除直肠黏膜脱垂及直肠前突的修补，同时要通过盆底生物反馈治疗恢复盆底肌肉的功能。本研究通过两组临床疗效比较，治疗组显著优于对照组（P＜0.01），治疗前与术后6个月的ODS评分情况，治疗组明显较对照组改善。

本研究中，术后6个月排粪造影，治疗组与对照组术后直肠前突的改善均非常显著（P ＜0.001），而对于直肠黏膜脱垂的改善，治疗组改善差异有非常显著性意义（P ＜0.001），对照组改善明显（P ＜0.05）。术后6个月电子直肠镜检查，传统STARR术后患者加腹压，可见直肠中上段黏膜似瓶塞样吻合口突入镜筒。部分患者仍感盆底坠胀感,或直肠下段有重压感。改良STARR术后患者加腹压，无直肠黏膜突入吻合口，彻底解决了直肠黏膜脱垂。

由于切除部位不同，传统STARR术更容易造成直肠腔狭窄，阻断肛门的部分功能。改良STARR术只切除直肠前壁,不容易造成直肠腔的狭窄，并能保留肛门部位的精细功能。本研究术前、术后6 个月的压力测定值，对照组术后肛门括约肌功能均无明显改善，肛管静息压、肛管最大收缩压均异于正常值，直肠排便压明显增加。因直肠前后壁切除，使得直肠排便感觉阈值、直肠最大耐受量显著低于正常值。治疗组肛管静息压、肛管最大收缩压直肠排便压、直肠排便感觉阈值、直肠最大耐受量均接近正常值。

经过本研究显示，传统STARR术与改良STARR术均能有效治疗直肠前突，而直肠脱垂的疗效改良STARR术明显优于传统STARR术，术前的盆底生物反馈治疗更有利于治疗于伴有盆底功能失常的ODS。研究显示，改良STARR术联合盆底生物反治疗伴有盆底功能失调ODS 成功率89%，而传统STARR 术成功率为50%。本研究提出的改良STARR 术开辟了治疗排便障碍综合征手术微创的新术式，并明确了盆底生物反馈是治疗盆底功能失调的重要手段，两种治疗方法的结合，其疗效明显。

[1] 邵万金，谭金枝编译.经肛吻合器直肠切除术治疗排便障碍[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（2）：188.

[2] 邵万金.杨柏林译.便秘罗马Ⅲ标准[J]. 中华胃肠外科杂志，2007，10（6）：579-580.

[3] 邵万金，孙桂东，陈邑岐.排便梗阻综合征的诊断和治疗选择[J].结直肠肛门外科，2011,17（3）:186-190.