冠状动脉介入术后并发症的原因分析与护理

罗良初 黄金 童成枝

（1.中南大学护理学院，湖南 长沙410013；2.湖南省第二人民医院介入治疗中心，湖南 长沙410007）

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneuos coronary intervention，PCI）是目前治疗冠心病的常用手段之一。冠心病的高发和高危人群主要是老年人，而在以老年人群为主的冠心病患者身上实施有创性的PCI治疗措施时，难免会发生各种并发症，甚至导致严重的后果。因此，在冠状动脉介入围手术期护理中，积极防范、及时发现和有效处理各种并发症尤为重要。本文对2011年1月～2012年6月在我科接受PCI治疗的183例冠心病患者进行回顾性的总结，分析并发症的发生及可能的原因，以便为降低PCI治疗的并发症提供更多的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2012年6月在湖南省第二人民医院介入治疗中心非急诊条件下行PCI的患者，术者均为同一组手术医生。根据患者血管情况在局麻下选择穿刺桡动脉或股动脉，先行冠状动脉造影，再根据病变部位、性质和程度选择PCI方法。术中肝素化，术毕送回病房，术后遵医嘱继续抗凝治疗，严密观察生命体征及病情变化。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 研究者自行设计查阅病历登记表，内容包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、受教育程度、职业）及与疾病相关信息（入院诊断、从发病后到行PCI治疗的时间、行PCI次数、术中情况、术后并发症、并发症的处理及护理措施、并发症的处理效果、出院状况、住院天数等）。研究者对所有患者病历进行逐个查阅和登记。

1.2.2 统计学方法 对患者基本特征和并发症的发生情况进行描述性统计分析，计算并发症的发生率。

2 结果

2.1 PCI患者的基本特征 2011年1月～2012年6月在我科行PCI术患者183例，其中男性103例，女性80例。年龄47～84岁，平均69.1岁。其中首次行PCI术患者152例，再次行PCI术患者31例，本组患者不包括行急诊PCI术患者，均为行择期PCI术患者。

2.2 PCI术后患者并发症发生状况及分析 术后并发症的发生情况，以血管并发症发生例数最多，共计23例；骨筋膜室综合征发生例数最少，共计2例，具体情况（表1）。

表1 冠状动脉介入治疗患者术后并发症发生情况 （n＝183）

3 发生并发症的原因分析与处理对策

3.1 血管并发症 患者行PCI术后常见血管并发症为皮下血肿[1]和假性动脉瘤[2]。因介入术中及术后大剂量应用抗凝药，以减少介入术中及术后急性或亚急性血栓形成，但抗凝药物的应用阻碍了血管穿刺路径的止血，导致血管壁不能封闭穿刺部位，增加皮下血肿及假性动脉瘤的发生率。多发生于术后4～24h。因此，对术程较长、使用较大剂量抗凝药的患者，术后应延长压迫和观察时间；术后4h内应密切观察有无渗血，同时触摸大腿根部及腹壁或手臂周围是否发硬、增粗，局部皮肤有无淤血；观察皮肤有无出血点，大小便颜色，有无牙龈出血、鼻出血等情况。局部皮下小血肿无需特殊治疗，一般可自行吸收。血肿较大而无血管杂音者，重新加压包扎24～48h，股动脉穿刺应沙袋压迫8h。如出现假性动脉瘤，应按压动脉至血管杂音消失为止，如血管杂音一直存在，应行手术治疗。本组23例发生血管并发症的患者，其中桡动脉组发生血肿2例，股动脉组发生血肿17例、假性动脉瘤4例。经上述方法处理后血肿和假性动脉瘤均消失。

3.2 尿潴留 患者PCI术后发生尿潴留与多数老年男性患者均有不同程度的前列腺增生、手术前未行卧床排尿训练及术后情绪紧张等有关。常发生于术后1～8h。为使患者术后能顺利排尿，护理人员要积极指导患者进行术前床上排尿训练，可建议男性患者侧卧位排尿，同时要做好患者的心理护理，解除因排尿不畅引起的紧张、羞涩情绪，取得配合，防止并发症的发生。本组11例发生尿潴留的患者中，9例在通过改变体位、局部按摩、局部热敷和流水声诱导等方法后顺利排出，2例在诱导排尿无效情况下及时行导尿术，均未发生造影剂相关性肾病等严重后果。

3.3 迷走神经反射 PCI术后出现迷走神经反射，多因患者精神过度紧张、拔管时刺激及拔管后按压手法过重引起的疼痛、血容量不足、尿潴留等引起。本组8例均发生于股动脉组术后6～8h予以拔除鞘管或压迫止血时，经积极治疗和护理后，患者生命体征均恢复正常。患者出现打哈欠，自感头晕、恶心、胸闷、心悸，继而出现面色苍白、呕吐、全身大汗、四肢厥冷，严重者出现神志模糊、意识丧失，心电监护示心率骤降＜50次／min，血压下降，甚至低于90／60mmHg。术前采取讲解、发放资料、请手术成功者现身说法等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，减轻患者紧张情绪。指导患者术前进食不宜过饱。术后鼓励患者进食、饮水要少量多次，预防低血糖反应及胃肠道突然扩张诱发迷走神经反射。排尿困难者尽早诱导排尿，无效时及时导尿，避免膀胱过度充盈、扩张刺激压力感受器，反射性引起迷走神经兴奋。拔管时为预防迷走神经反射的发生，可先给予利多卡因局麻后拔管，拔管后绷带包扎伤口不宜过紧，尤其男性患者注意避免绷带压迫睾丸引起疼痛而发生迷走神经反射，保持输液管路通畅。一旦发生迷走神经反射，立即快速静脉滴入平衡盐液、低分子右旋糖酐等，维持有效循环血量；将患者去枕平卧、头偏向一侧，同时给予氧气吸入；若有心率减慢，遵医嘱静脉推注阿托品0.5～1mg；必要时静脉推注多巴胺，严密观察心率、血压及病情变化；同时积极安慰患者，缓解其紧张焦虑心理。

3.4 造影剂相关肾病 造影剂相关肾病是指使用造影剂48h内发生的排除其他原因的急性肾功能损害。尽管目前普遍使用非离子型造影剂碘相比以前的离子型造影剂是一个重大的飞跃，但其渗透压仍远远高于血浆渗透压[3]，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰竭。另外，由于患者老年居多、慢性肾功能不全、糖尿病等各种高危因素，增加了造影剂相关肾病的发生。故应尽量减少造影剂的用量，术前术后予以充分的水化，促进造影剂的排泄。对已有肾功能损害及糖尿病等高危患者，应选用等渗的造影剂并减少术中用量。避免在短期内重复造影及使用肾毒性药物。本组发生6例造影剂肾相关肾病，通过充分的水化扩容、碱化尿液、加强利尿等对症支持处理，肾功能均恢复至介入治疗前的水平。

3.5 造影剂副作用 老年患者对造影剂药物耐受性较差，可出现全身发热、面色潮红、恶心呕吐、头晕、胸闷、心慌、荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛等轻中度不适，甚至发生呼吸困难、血压下降、休克、心跳呼吸停止等重度不良反应。行PCI术前，应评估患者的过敏史，对有高危因子的患者，严格掌握使用造影剂的指征，尽可能改善和纠正危险因素：如改善患者心肺功能、控制好血糖、血压以及肝肾功能，术前术后充分水化，术中应用非离子型造影剂，操作者提高操作技术水平，尽量减少造影剂用量，鼓励患者术后多饮水，每次饮水以不出现腹胀为宜，术后4h尿量＞1 000～2 000ml，以减轻造影剂对肾脏的损害。备好急救药品、氧气、吸痰器等抢救仪器。护理人员都接受过有关造影剂反应防治知识的培训，能够仔细观察、正确判断并及时处理。本组发生造影剂反应的5例患者，均为轻中度，遵医嘱应用抗过敏、止吐、吸氧等对症处理后，症状缓解。

3.6 骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征是经桡动脉介入治疗最严重的并发症，常发生于术后2～12h。其临床表现为前臂掌侧肿胀，剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕，伸指加剧，早期搏动尚可存在。严重者若治疗不及时，需截肢治疗。护理上应注意术侧手臂制动，避免活动引起出血。术肢抬高，应高于心脏水平，以促进静脉回流，缓解肿胀。应用高渗药物局部湿敷，如硫酸镁等。若皮肤表面出现张力性水泡，可用乙醇纱布覆盖后包扎。有报道采用注射器粗针头，进行多点穿刺肿胀皮肤，以降低皮肤表面张力[4]。必要时切开引流。情况允许，可暂时停用抗凝药物。本组中2例发生骨筋膜室综合征，停用肝素，局部冰敷，理疗后症状缓解，至出院时桡动脉搏动减弱，随访1个月后搏动恢复正常。

4 小结

冠心病患者冠状动脉介入治疗后会引起诸多的并发症，通过对183例行PCI术的冠心病患者术后并发症的原因分析和处理对策的总结，提示在行PCI术后应注意观察有无血管并发症、尿潴留、迷走神经反射、造影剂相关肾病、造影剂副作用、骨筋膜室综合征等并发症的发生。根据各种并发症发生的时间、规律、特点、伴随症状等相关因素，尽早识别，准确判断，及时报告医生，及时采取针对性的治疗和护理措施，将并发症的危害降至最低，提高PCI术后患者的生活质量。

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[3]胡永平，潘家华.造影剂肾病预防的研究进展[J].医学综述，2010，3（16）：708.

[4]戴军，姚民，乔树宾，等.经右桡动脉行冠状动脉造影3 005例操作失败及并发症原因分析[J].中国循环杂志，2006，19（2）：175－177.