两种不同术式治疗高龄急性胆囊炎的疗效观察

肖德勇 何志伟 涂伟强 胡秀英

广东省翁源县人民医院，广东翁源 512600

急性胆囊炎是普通外科常见的急腹症之一，常需要急诊手术。其发病率随年龄增长而增加，面对高龄患者来说，无论采取何种术式，都有很大风险[1]。随着我国经济高速发展，生活水平不断地提高，人均寿命也在逐渐延长，高龄期、甚至长寿期老人渐渐增多。高龄患者年老体衰，机体应激能力差，极大部分合并慢性疾病等[2]。腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic choleeystectomy，LC）作为慢性胆囊良性疾病治疗的金标准，已取得患者和医护人员的普遍认可。在LC开展初期，急性结石性胆囊炎曾被列为LC的禁忌[3]，随着医疗技术的发展和医护人员不断积累经验和提高技术，LC在临床上应用越来越广泛。我们采用LC治疗高龄急性胆囊炎患者53例，获得满意临床效果，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年1月在我院住院的高龄急性胆囊炎患者106例，男59例，女47例，年龄73～88岁，平均（78.8±2.5）岁。临床表现：突发右上腹疼痛或中上腹疼痛加剧，伴有恶心、呕吐、不同程度的寒战和发热，肌紧张与反跳痛，并排除伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。均经B超或CT等检查确诊。初次发病65例，多次发病41例。发病时间2～72h，平均（10.5±2.3）h。合并胆囊结石101例，胆囊息肉5例；急性结石性胆囊炎101例，急性非结石性胆囊炎5例；按照病理分类：化脓性胆囊炎62例，急性单纯胆囊炎33例，坏疽性胆囊炎11例。所有患者均存在内科疾病，严重高血压35例，糖尿病23例，COPD28例，慢性心力衰竭21例，慢性支气管炎32例。两组患者均知情同意，并签署知情同意书。随机分为观察组与对照组，每组各53例，两组性别、年龄、病情等方面相比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均12h禁食、4h禁饮、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡、合并症及抗感染进行对症治疗，常规完善血、尿、粪常规、血型、血生化、凝血机制、胸部X线片、心电图、胆系B超等相关检查，尽量让患者处在手术麻醉要求的安全情况。两组患者均采用气管插管全麻，取平卧位或者左侧卧位，常规消毒铺巾。观察采用取脐轮下横切口1cm，提起腹壁，气腹针穿刺入腹腔建立起人工气腹，注入CO2约2～5L，在显示屏下定位取剑突下偏右1cm切口穿刺入腹腔，开4个0.5～1.5cm的小洞，并维持腹腔内压力，再取右肋缘所锁骨中线下0.5cm穿刺入腹腔。解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。胆囊肿大者可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。放置胆囊床引流管，放出气体，拔除穿刺套管，缝合切口。术后24～48h如果无异常可拔管；对照组采取经腹直肌或右肋缘下斜切口，主要实施顺行或者顺逆结合切除胆囊，充分清理腹腔内渗液、探查无腹腔内出血、清点器械纱布无误之后，逐层缝合切开的各层腹壁组织。

1.3 观察指标

记录两组患者术后切口长度、术中出血量、置引流例数、手术时间、肠鸣音恢复时间、止痛药使用例数、术后下床时间和住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行数据统计分析，计量资料采用（± s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床情况比较

由表1可知，观察组患者切口长度、术中出血量、置引流例数、手术时间、肠鸣音恢复时间、止痛药使用例数、术后下床时间、住院时间均低于对照组，两组相比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者术中和术后情况比较（n=53）

2.2 手术并发症

观察组并发症发生0例，对照组主要是胆管损伤6例占11.32%（6/53），两组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 高龄急性胆囊炎的特点

高龄期老年患者体质差、反应能力和痛觉迟钝，使早期症状体征不典型，有些高龄患者常不能真实反应疾病情况的严重程度，致使不能得到及时早期有效的诊治；重要脏器功能均有不同的损害，多伴有心血管、糖尿病、呼吸系统疾病，例如高血压患者常有全胆囊动脉硬化，管腔狭窄，造成胆囊供血不足，易发感染；大部分高龄患者饮食起居无人照顾，无规律饮食，导致胃及十二指肠缺少食物刺激，促胰液素、促胆囊收缩素等分泌少，造成胆囊平滑肌收缩次数减少或不收缩，胆囊胆汁淤积，胆泥沉积形成胆囊结石；高龄患者由于免疫功能低下，常发生化脓性胆囊炎，感染后胆囊内压力不断增高使胆囊高度膨胀，胆囊壁受压影响其血液循环。总之高龄患者急性胆囊炎病情难以控制，容易导致病情加重，甚至出现胆囊化脓、胆囊坏疽、穿孔率高等严重后果，所以早诊断、早手术是理想治疗该病的合理方案。

3.2 充分的术前准备

充分做好术前准备工作是提高手术承受力、降低病死率的关键因素。术前要全面的掌握重要脏器功能，应请相关专科专家会诊制定科学合理的治疗方案，尽力纠正或改善重要脏器的功能。首先预防中毒性休克，抗生素应用需注意高龄患者的肝肾代谢特点，必要可应用糖皮质激素，提高应激能力，还要预防应激性溃疡及术后切口愈合不佳情况的发生。

3.3 高龄急性胆囊炎患者手术指征

高龄患者病变发展隐匿，一旦胆囊炎急性发作，病程进展快，易发生坏疽、穿孔、积脓、胆囊化脓，合并症多以及手术耐受性较差等临床特点，造成严重后果[4]。本研究认为对高龄急性胆囊炎患者行手术治疗既要慎重，又要持积极的态度。只要充分做好术前准备，术中、术后加强监护，争取在24h以内施行LC手术，否则会导致中转开腹，一般高龄患者对于急性胆囊切除手术是能够耐受的。有专家学者研究表明，急性胆囊炎的发病率会随着患者年龄递增，尤其是我国经济不断发展老年人逐渐增多。但由于老年患者心理、生理、病理的特殊性，体质较差，手术相对来说难度较大，术后并发症更易发生[5]。以往传统的OC术由于术后伤口疼痛，伤口更大、住院时间长和术后恢复慢等限制，已经不能适用于高龄患者急性胆囊炎的治疗。随着LC手术经验的积累，急性胆囊炎手术时机的把握已不再是LC的手术禁忌证，LC 已越来越多用于急性胆囊炎的治疗[6]。目前随着腹腔镜技术的日益发展，程志峰[7]研究表明，LC的临床疗效均优于OC，LC术已经成为急性胆囊炎和胆囊结石的有效疗法。本研究结果提示，观察组53例行LC手术，对照组53例行OC手术。结果观察组患者切口长度、术中出血量、置引流例数、手术时间、肠鸣音恢复时间、止痛药使用例数、术后下床时间、住院时间均低于对照组，两组相比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生0例，对照组6例占11.32%（6/53），两组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。经过两组临床疗效比较，LC术对于急性胆囊炎的治疗疗效优于OC，所以，LC治疗高龄急性胆囊炎具有创伤小、疼痛轻、腹腔粘连少、手术时间短、术中出血量少、术野清晰、切口美观、下床活动时间早、恢复快、术后并发症少等优点。

[1] 王林.经皮胆囊穿刺造瘘处理高危急性胆囊炎53例临床分析[J].重庆医学，201l，40（2）：180-181.

[2] 杨盛州，张宇，颜志伟.高龄急性胆囊炎诊治体会与分析[J].中国医疗前沿，2012，7（21）：31-32.

[3] 缨小飞.腹腔镜胆囊切除术的进展[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（2）：155-159.

[4] 张宁.26例高龄急性胆囊炎病人手术治疗体会[J].河南外科学杂志，2009，15（3）：95-96.

[5] 程志祥.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效观察[J].国际医药卫生导报，2012，18（5）：634-636.

[6] 王小军，陈大伟，费哲为.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎[J].中国微创外科杂志，2013，13（3）：236-239.

[7] 程志峰.开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床对比研究 [J].当代医学，2013，19（4）：99-100.