非ST段抬高心肌梗死患者的临床特征及影像特点

程如峰 丁宝玉 赵慧强 陈 晖

(解放军第255医院干部病房 河北唐山 063000;①首都医科大学附属北京友谊医院心内科)

研究显示，急性心肌梗死的发病机制是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上继发血栓形成、痉挛等导致冠状动脉严重狭窄或闭塞，从而引起心肌的损伤和坏死。但急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)与非ST段抬高心肌梗死患者(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)不同，前者梗死前冠状动脉常无严重的狭窄［1］，闭塞处主要为红血栓;而NSTEMI患者则常有较多的危险因素［2，3］，多合并多支多处的冠状动脉狭窄病变［4］，梗死部位多为富含血小板的白血栓。二者在临床表现、影像特征也均有不同。本研究回顾观察了1024例NSTEMI和STEMI患者的住院资料，较系统地总结了NSTEMI患者的临床和影像特征。

1 对象与方法

1．1 研究对象 2005年6月～2011年6月住院行冠状动脉造影(Coronary angiography，CAG)的急性心肌梗死患者1024例。其中，NSTEMI患者239例(NSTEMI组)，所有患者均在入院3天内行CAG;STEMI患者785例24小时内急诊行CAG的(STEMI组)。入选标准和排除标准:NSTEMI组，依照我国急性心肌梗死指南(2001年指南或2010年指南诊断标准中第一条)明确诊断为NSTEMI，危险分层为中、高危组［5］，且发病3天内在我院行CAG的患者。STEMI组:依照我国急性心肌梗死指南(2001年指南或2010年指南诊断标准中第一条)诊断标准，明确诊断为STEMI，发病在24小时之内住院行CAG者;排除CAG前行溶栓、抗凝或使用IIbIIIa拮抗剂者、梗死相关动脉(Infarction related artery，IRA)曾行冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)者。

1．2 方法 1024例患者经桡动脉造影928例，股动脉96例。左冠状动脉常规采用6个体位(足位、头位、右头位、左头位、左足位、右足位)，右冠状动脉常规采用2个体位(左前斜、头位;部分患者加做左头位及右前斜)造影。造影结果由两位以上有介入资质的副主任医师以上的医师判定。

IRA的判定:根据患者心电图、超声心动图及CAG影像综合分析判定。冠状动脉完全闭塞病变定义为血管直径100%闭塞或99%狭窄且TIMI血流1级;直径狭窄在99%以下且前向血流为TIMI2-3级为未完全闭塞病变。逆向侧支循环的评定采用Rentrop’s分级，同侧的桥侧支循环采用TIMI分级评价冠状动脉病变远端血管的前向血流水平判定。

1．3 统计学处理 数值以率(%)和均数±标准差(x±s)表示，各组间率的比较采用χ2检验，均数比较采用t检验。P＜0．05有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者基本资料 两组在年龄、性别上均无明显差别(P＞0．05)。在临床合并症方面，NSTEMI组高血压、糖尿病及血脂代谢异常的发生率均高于STEMI组(P＜0．05);另外，既往心绞痛史、心肌梗死史也有显著差异，NSTEMI组高于STEMI组(P＜0．05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料(%)

2．2 两组冠状动脉病变情况 由表2可见，NSTEMI组三支血管病变的发病率明显高于STEMI组(P＜0．05)，两支病变与后者无明显差异，而单支病变则显著低于STEMI组(P＜0．05)。另外，合并慢性完全闭塞病变的发生率NSTEMI组也明显高于STEMI组(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者冠状动脉病变的比较(%)

2．3 两组IRA的分布和病变情况 本研究收集的患者IRA有左主干(left main coronary artery，LM)、左前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)、回旋支(left circumflex coronary artery，LCX)、右冠状动脉(right coronary artery，RCA)、对角支(diagonal branch of coronary artery，D)。后降支和左室后支均归于主支血管RCA或LCX。结果显示:STEMI组中，LAD、RCA、LCX、D和LM各IRA的发生率依次为:51．7%(406/785)、33．1%(260/785)、11．9%(93/785)、1．9%(15/785)和 1．4%(11/785);NSTEMI组中LAD、RCA、LCX、LM 和 D的发生率依次为:37．7%(90/239)、22．6%(54/239)、36．0%(86/239)、2．5%(6/239)、1．2%(3/239)。见图 1。

图1 两组不同IRA的发生率

两组IRA病变情况见表3。由表中可以看到，STEMI组IRA的完全闭塞率明显高于NSTEMI组(P＜0．001)。

表3 两组IRA完全闭塞病变的发生率(%)

两组IRA的侧支循环情况 STEMI组和NSTEMI组IRA出现总的侧支循环发生率分别为:20．5%(161/785)、57．5%(137/239)。其中包括了逆向的侧支循环和同侧的桥侧支循环。NSTEMI组高于 STEMI组(P＜0．001)。

以上两组中逆向侧支循环和同侧桥侧支各自的发生率也不同，由表4可以看到，逆向侧支循环中NSTEMI组高于STEMI组(P＜0．001);同侧桥侧支循环中，STEMI组同侧的桥侧支发生率极低，NSTEMI组同侧桥侧支的发生率明显增加(P＜0．001)。见表 4。

表4 两组中逆向侧枝循环和同侧桥侧支循环的例数和发生率(%)

另外，两组侧支循环的水平也有不同，见表5。统计结果显示，逆向侧支循环中，1、2级水平者所占比例 STEMI组高于NSTEMI组(P＜0．05);但3级者NSTEMI组高于STEMI组(P＜0．05)。同侧的桥侧支循环中，STEMI组中均为TIMI1级的水平，未出现达到TIMI2或3级者;NSTEMI组达到TIMI 2级和3级的患者分别占52．3%和27．2%。

表5 两组侧支循环的不同水平所占的比例和例数(%)

3 讨论

3．1 NSTEMI患者的临床特征 如前述，NSTEMI患者在发病前多有较多的危险因素［2，3］。本文结果显示NSTEMI患者高血压、糖尿病、血脂代谢异常等冠心病危险因素的发生率明显高于STEMI患者。在临床表现中也发现:NSTEMI患者在发生心肌梗死之前有更多的心绞痛发作史和既往心肌梗死的病史［6］。提示该类患者有较长的冠心病史和其冠状动脉可能会较STEMI患者有更多地更严重的病变。

3．2 NSTEMI患者的影像特征 本文的结果也显示:NSTEMI患者有更高的3支病变、双支病变发生率［4］。而且慢性完全闭塞病变的发生率也明显高于STEMI组，提示患者的冠心病史较长，这也与该类患者有更高的心绞痛、心肌梗死既往发作史一致。IRA完全闭塞率低，是NSTEMI患者的主要特点，IRA的完全闭塞率仅为50%左右，明显低于STEMI患者，其余近一半的患者为高度狭窄的病变。其主要原因可能是该类患者在梗死前就已有严重的冠状动脉狭窄，斑块破裂继发血栓形成仅为血小板为主的白色血栓，未出现大量纤维蛋白原的红血栓，血栓负荷较轻，因而完全闭塞率也低。也有部分患者可能是因为血栓自溶、或冠状动脉发生痉挛后缓解。NSTEMI患者的另一影像特点是:IRA的侧支循环好。总的侧支循环发生率高;而且逆向侧枝循环的分级水平也高。同侧桥侧支循环常发生于CTO病变或完全闭塞、次全闭塞病变［7，8］，在 NSTEMI患者中也有一定的发生率，这与STEMI不同，后者发生率极低。IRA完全闭塞率低、侧支循环好是NSTEMI患者发生心肌梗死但ST段不抬高的最主要的两个原因。其他的原因还可能有多支病变、多部位的心肌缺血等。也有研究提示回旋支闭塞多引起NSTEMI［6］。在IRA 分布上，STEMI组依次为 LAD、RCA、LCX［9］;然而 NSTEMI组则无此明显差别:LAD、LCX无明显差别，略高于RCA。最后本研究入选的均是3天内行CAG的NSTEMI患者，也即是危险分层为中、高危的患者，所以均有早期PCI指征。对待此类患者，尽管IRA闭塞率低，但患者基础冠脉病变通常较STEMI患者更重，药物治疗效果差，应及早 PCI［10，11］。

［1］ Little WC，Applegate RJ．Coronary angiography before myocardial infarction:can the culprit site be prospectively recognized［J］．Am Heart，1998，136:368

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