两种选择喉罩型号的方法对术后咽喉部并发症的影响

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(1.大连医科大学 附属第二医院 麻醉科，辽宁 大连 116027；2.大连医科大学，辽宁 大连 116044)

临床医学

两种选择喉罩型号的方法对术后咽喉部并发症的影响

杨海涛1，耿宝淳2，周峰1

(1.大连医科大学 附属第二医院 麻醉科，辽宁 大连 116027；2.大连医科大学，辽宁 大连 116044)

目的观察两种选择喉罩型号的方法在使用中的效果，比较术后咽喉部并发症。方法择期全麻患者40例，随机分为A、B两组，每组20例，A组按照实际体重选择喉罩；B组计算患者的标准体重，再根据体重选择喉罩。患者入室，常规行全麻诱导，插入选定型号的喉罩。行喉罩的通气和对位检查，各项检查完成并达到满意后固定，行机械通气。术中持续泵入丙泊酚，瑞芬太尼，间隔给予顺苯磺阿曲库铵。手术结束患者清醒后，拔除喉罩，观察并记录喉罩上是否带有血丝。术后对患者进行随访，观察患者咽喉部并发症的发生情况。结果A组的喉罩密封压(21.00±2.08)cmH2O要低于B组(24.00±2.83)cmH2O，B组的插入时间(15.05±2.56)s短于A组(16.95±3.20)s、咽喉部黏膜损伤发生率最低(5%)、组术后咽痛发生率最低(15%)。结论两种方法均可达到选择喉罩完成通气的目标，但按照标准体重计算，对咽喉部黏膜的损伤更小，咽喉部并发症更少。

喉罩；型号；标准体重；并发症

喉罩(laryngeal mask airway, LMA)作为一种特殊类型的声门上通气装置，因其具有操作简便，无需暴露声门，插入、拔除时以及留置期间刺激性小等优点[1]，目前已经在国内外麻醉的通气管理中得到广泛应用。尽管插入喉罩避免了对声门、喉头、气管的直接刺激损伤，但术后咽痛仍是常见的不适症状，有学者统计其发生率在5.8%～34.0%之间[2]。而选择了不适合的喉罩则是增加咽喉部并发症的一个主要因素。

在临床工作中，最常用的喉罩型号选择方法是生产商推荐根据患者的体重，即<50 kg选3号，50～70 kg选4号，>70 kg选5号。但在实际的工作中发现根据病人的实际体重选择往往达不到很好的效果，计算标准体重的方法结合了体重、性别、身高的因素，更加合理地规避了体型异常患者型号选择的错误率，可以科学地预计患者的咽腔容积。因此，本实验分别按照体重、标准体重，选择喉罩型号的方法，观察两种方法喉罩使用效果和咽喉部并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2012年11月—2013年5月在大连医科大学附属第二医院应用喉罩行择期全麻手术患者(主要包括普外科、妇科、骨科手术，手术预估时间1～2 h，体位为仰卧位，非腹腔镜手术，非需要带胃管的胃肠手术)40例，ASAI～II级，年龄20～66岁，Mallampati插管分级为I～II级，张口度>2.5 cm，无扁桃体异常肿大、无潜在呼吸道梗阻者，无颈椎疾病或颈部活动受限，无饱胃，无食管裂孔疝、反流性食管炎等有反流误吸风险的患者，体重指数17.5～29.9 kg/m2,心、肺功能正常,无肺部疾病或呼吸受限。将患者随机分为A、B两组，每组20例，A、B两组患者在年龄、体重、身高、体重指数、性别比、ASA分级、Mallampati分级、张口度等方面差异无统计学意义。

1.2 方 法

患者入室后，开放静脉通路，测量血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等。静脉给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg。A组常规按照实际体重选择喉罩：30～50 kg选用3号，50～70 kg选用4号，70～100 kg选用5号。B组计算患者的标准体重，按照Broca公式[标准体重(kg)=身高(cm)-105]计算女患者的标准体重和Broca改良公式[标准体重(kg)=身高(cm)-100]计算男患者的标准体重[3]，然后根据体重选择喉罩的区间，选择相应型号的喉罩。插入喉罩前，于喉罩通气罩背面涂抹润滑剂，使套囊内留有10 mL气体。进行全麻诱导，两组患者均给予咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩手动通气，全部诱导药物给予完毕3 min后，待患者意识消失、下颌松弛后，用标准盲探徒手法置入喉罩，向套囊内注入相应的适量气体，用套囊压力表使套囊内压达到60 cmH2O(5.88Kpa)。记录插入喉罩所用时间(喉罩接触口唇到将其与麻醉机连接，进行手动通气测试的时间[4])。检验喉罩是否对位良好，首先按照Keller等推荐的检验方法：手动通气，胸廓起伏满意，口咽部未闻及异常气流声，听诊双肺，呼吸音清晰、对称。机械通气，麻醉机压力波形正常，呼气末二氧化碳(PetCO2)波形正常。行胸骨上窝按压试验，并通过喉罩的食管引流管放置涂抹润滑剂的F14号胃管，检验能否放入胃管，放置是否顺利，是否有胃液引出。并于插入喉罩5 min后，测量喉罩的密封压(或称口咽部漏气压)。(注：胸骨上窝按压试验[5]：将喉罩的食管引流管内注入1 cm左右的凝胶柱，然后按压胸骨上窝处，观察凝胶是否会有相应的浮动。凝胶无浮动则为阳性，凝胶有浮动则为阴性。喉罩密封压的测量方法:进行手动通气，将麻醉机呼吸回路的排气阀关闭，使氧流量调节至3 L/min，此时，可见呼吸回路内的压力逐渐增高直到出现漏气音或达到一定稳定的数值，将此时气道的压力视为喉罩的密封压(如果气道压力到达40 cmH2O仍无漏气，则终止测量，将喉罩密封压记录为40 cmH2O)。如果插入喉罩后胸廓起伏不满意，或按压胸骨上窝时凝胶无浮动，或放置胃管失败，则将气囊放气，取出喉罩重新插入，3次插入失败，则改为气管插管。检验达到满意效果后，用胶带固定，行机械通气。术中通过静脉泵入丙泊酚4～12 mg/kg·h，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/kg·min，间隔30～40 min给予顺苯磺阿曲库铵2～4 mg。手术结束前30 min给予舒芬太尼0.1 μg/kg，手术结束，停用静脉药物，患者完全清醒、对指令能做出正确反应后，拔除喉罩。观察喉罩上是否带有血丝，作为黏膜损伤判断。术后8、24、48 h对患者进行随访，观察患者是否有咽喉部并发症，并用VAS评分记录咽痛程度和性质(是静止状态疼痛还是说话、吞咽时才产生疼痛，是否对咽喉部功能产生影响)；由病人自诉同术前比较是否出现声音嘶哑，并记录。术中若SpO2<95%，时间超过30 s，及时找到问题，如为喉罩问题，或出现漏气严重，立即进行调整或进行相应处理，若无法解决则替换为气管导管。

1.3 观测指标

喉罩插入成功率、插入时间、门齿距固定片的距离、胸骨上窝试验阴性率、胃管插入成功率、喉罩密封压、拔除喉罩后喉罩带有血丝的例数，术后咽痛、声音嘶哑的例数。

1.4 统计学方法

2 结 果

40例患者均顺利完成本实验，在喉罩插入和留置期间未发生咳嗽、喉痉挛、反流误吸的情况，未因漏气严重而更换为气管导管。

A组一次喉罩插入的成功率70%较B组插入成功率85%低，差异有显著性意义(P<0.05)。B组喉罩插入时间(15.05±2.56)s，较A组(16.95±3.20)s短，差异有显著性意义(P<0.05)，见表1。

表1插入成功率、时间、胸骨上窝试验、胃管插入成功率、手术时间比较

Tab1 Insert the success rate, suprasternal fossa test,gastric tube inserted,the success rate,operation time comparison

项目A组B组更换为气管导管(n)00插入时间(s)16．95±3．2015．05±2．561)插入成功率(1/2/3次成功)14/5/1171)/3/0胸骨上窝试验阴性率(%)100100胃管插入成功率(%)100100手术时间(min)103±11．296±13．6

1) 与A组相比，P<0.05

门齿距喉罩固定片的距离(上切牙与喉罩固定片的距离)：两者差异无显著性意义(P>0.05)。喉罩的密封压，B组(24.00±2.83)cmH2O均较A组(21.00±2.08)cmH2O高，差异有显著性意义(P<0.05)，见表2。

表2固定片距离、喉罩密封压测试比较

Tab2 Fixed distance,the seal pressure of laryngeal mask comparison

项目A组B组门齿距固定片的距离(cm)2．53±1．072．48±0．86按固定片的适合率(%)6070喉罩密封压(cmH2O)21．00±2．081)24．00±2．83

1)与B组相比，P<0.05

黏膜损伤发生例数、咽痛发生例数B组均较A组低，差异有显著性意义(P<0.05)，且B组咽痛发生者(8 h)的VAS评分2.2±0.5要低于A组的4.2±0.4，差异有显著性意义(P<0.05),24 h时仍存在咽痛者B组1例低于A组的3例，差异有显著性意义(P<0.05)。两组病人的咽痛均为静止时疼痛，在说话和吞咽时轻微加重，两组病人均未要求使用药物治疗。术后48 h两组病人咽痛均恢复。声音嘶哑两组均未发生。见表3。

表3 患者术后并发症(例数)

1) 与A组相比，P<0.05

3 讨 论

喉罩由于其留置位置正位于咽喉部，且与咽喉部的接触面积很大，所以咽喉部的并发症不能忽视。当操作者手法不当，选择不正确，插入困难、反复操作[6]，套囊压力不当，留置时间长[7]均可以加大应用喉罩后术后咽喉部并发症的发生。过大的喉罩，不但增加了插入的难度，而且容易在插入操作过程中造成咽喉部较大范围的擦伤，有研究表明喉罩插入时的创伤是咽喉疼痛的主要原因[8]。而且尽管这样有时能达到满意的通气，但较大的喉罩容易使本身设计位于咽喉部的喉罩囊体突入到患者的口腔内，这样，理论上就容易造成相应部分黏膜的缺血变化，造成一定程度的黏膜损伤，同时增加咽痛的几率，甚至造成口咽部神经的麻痹或损伤。而过小的喉罩容易漏气，达不到满意的通气效果，另一方面如果应用过小的喉罩而一味增加套囊气量反而容易造成局部压力过大，导致局部黏膜受压严重，当囊内压力增加到34～80 cmH2O时，会导致咽部黏膜灌注减少[7]，也就导致其缺血缺氧，长时间可至破溃受损，甚至同时导致相应部位的神经损伤。所以，选择合适的喉罩是减少咽喉部并发症关键。通常本科室会按照生产商推荐的按照实际体重选择喉罩，这种方法虽然简便易行，但准确性不高，难以准确地适应体重较大个体的差异。

从各种体征，到胃管插入试验、胸骨上窝试验，均验证了本实验中的喉罩均达到了良好的对位。而在对位良好的情况下，得出相关的数据也就有了一定可靠性。喉罩密封压作为一种评判喉罩密封程度和漏气水平的标准方法，通过设定相同的套囊内压，比较喉罩漏气时的极限压力。通过比较两组患者的喉罩密封压，可以看到，B组的密封压要高于A组，提示通过标准体重和性别选择喉罩达到了较好的密封效果。在喉罩正确插入后，喉罩的通气罩插入到咽腔之中，其前端就贴近了食管上括约肌，两侧则有下咽腔的侧壁产生包绕作用，而喉罩罩体的后端则由舌体根部及其周围组织包绕，进而达到一个密封喉罩通气罩的作用。但如果喉罩选择过大，喉罩通气罩的长度大于患者咽腔的长度，可能造成通气罩的后端向口腔突出，进而使舌根部不能形成很好的封闭作用，导致漏气。而如果喉罩选择过小，则同样容易造成咽腔侧壁和舌根部对通气罩的封闭作用减低，造成漏气。所以合适的喉罩可以减少漏气情况的发生。

比较两组患者术后咽喉部并发症的情况，本组结果显示，两组患者均未发生声音嘶哑的情况，这应该是喉罩作为喉上型的通气设备并没有对声带及声门周围组织产生影响的缘故。而通过拔除喉罩后观察咽喉部黏膜损伤情况，B组喉罩背部染有血丝的情况少，较高的成功率减少了喉罩的插入的次数，也就降低了咽喉部黏膜的损伤程度。A组的咽痛发生率均较高、疼痛VAS评分高、疼痛消失所需时间长，这和A组除了增加了较大喉罩的选择外，也增加了较小喉罩选择，而过小的喉罩同样会通过咽喉部黏膜受力不均导致局部压力过大，进而造成咽喉部黏膜的损伤。而比较两组的手术时间，也是没有差异的，相同的套囊压力排除套囊压力大小引起的咽喉部并发症的差异[12-13]。因此，按照标准体重选择喉罩的方法，可以增加喉罩选择的准确率，增加适合度，提高了插入的顺利程度，减少了插入时的困难度和反复的操作，减小了插入时的副损伤，缩短了插入时间，减少了咽喉部黏膜压力和受力不均的情况，最终减少了咽喉部并发症的发生。

按照实际体重选择喉罩的方法，灵活度不高，有着较小的准确率，特别对于矮胖体型和瘦高体型的人来说，容易造成喉罩选择偏小或偏大。而按照标准体重选择喉罩的方法，则有着更优的适合率，更高的密封压，更少的咽喉部并发症发生率，这其实与喉罩的发明者Archie Brain研发喉罩时，根据标准体型人群而设计的理念是一致的，所以，通过计算标准体重来选择喉罩的方法有着更好的科学性。

但在本研究中也可以看到，按照标准体重选择喉罩的方法，同样存在着一定程度的不准确、不合适的情况，所以同样会造成一定程度的咽喉部并发症发生率。而这种不准确性，有可能与标准体重的计算公式有关，对于不同时代不同地区的人群很难得出一种精准估算标准体重的权威方法。另外，对于亚洲人来讲，针对欧洲人设计的喉罩，对于标准体重的计算同样需要一个校正值。所以，在临床工作中，对于喉罩型号的选择，单纯用一种方法难免会出现一定的误差和失误率。应该按照多种标准联合判断，考虑身高、体重、性别、张口度、颌面部结构等间接判断患者口腔容积或通气条件的因素，因人而异、个性选择，才能准确的选择更适合患者的喉罩。

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ComparisonoftwomethodsofSupremeTMlaryngealmasksizeselectioneffectonthethroatcomplication

YANGHai-tao1,GENGBao-chun2,ZHOUFeng1

(1.DepartmentofAnesthesiology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China; 2.DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China)

ObjectiveTo observe the effect of two methods of LMA model in use, comparing the throat surgery complications.MethodsThe 40 patients undergoing general anesthesia are randomly divided into A, B two groups.Each group is 20 cases.Group A is selected according to the actual weight of the LMA; The patients of Group B are calculated with standard weight, selecting the laryngeal mask based on body weight.In the operation room,the patients are induced routinly of general anesthesia, inserted the selected model LMA. Laryngeal mask ventilation and parity, the inspection is completed and satisfactory after fixation, mechanical ventilation.Intraoperative continuous infusion of propofol and remifentanil, the interval to give cis-benzene sulfonamide atracurium.After surgery, the patients awake, removing of laryngeal mask.The laryngeal cast is observed and recorded with bloodshot . After surgery, patients are observed the incidence of throat complications.ResultsIn Group A, the seal pressure of laryngeal mask (21.00±2.08)cmH2O is lower than Group B (24.00±2.83)cmH2O.The insertion time of Group B(15.05±2.56)seconds is shorter than Group A (16.95±3.20)seconds. throat Department of the lowest incidence of mucosal injury (5%), the lowest incidence of postoperative sore throat (15%).ConclusionBoth methods achieve to complete selection laryngeal mask ventilation goal, but in accordance with the standard weight calculation, the throat mucosa damage is smaller, fewer throat complications.

laryngeal mask airway;size;standard body weight;complication

10.11724/jdmu.2013.04.13

R614

A

1671-7295(2013)04-0361-04

杨海涛，耿宝淳，周峰. 两种选择喉罩型号的方法对术后咽喉部并发症的影响[J].大连医科大学学报，2013,35(4)：361-364.

杨海涛(1978-)，男，辽宁丹东人，主治医师，硕士研究生。E-mail: yanghtdl@163.com

周 峰，副主任医师。E-mail:zhou6dl@163.com

2013-05-28；

2013-06-02)