食管贲门癌切除胃底重建术中保留迷走神经对胃功能的影响

程林江

河南安阳市中医院外二科 安阳 455000

胃底重建术是食管癌切除术、贲门癌切除术后常见的手术术式，但术后对消化道和胃功能的影响较大，极易出现功能紊乱症候群、反流性食管炎或胸腔胃排空障碍性疾病，影响患者的生存质量［1］。笔者分析保留迷走神经的食管贲门癌切除胃底重建术对胃功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为安阳市中医院外二科2009-01—2011-01收治的85例早、中期下段食管贲门癌患者，采用随机数字表法分为切除组和保留组，经胃镜和病理组织学检查确诊，符合1997年国际抗癌联盟关于食管贲门癌的诊断和分期标准［2］，食管癌患者均为鳞状上皮癌，贲门癌均为腺癌，排除肿瘤分期不符合Tis-3，N0-1和N3M0的患者，食管性疾病和胃食管反流疾病、胃肠手术病史、食管形态学异常和严重心肝肾等疾病患者。切除组42例，男25例，女17例；年龄23～59岁，平均（40.3±5.4）岁；食管下段癌27例，贲门 癌15例；病 变 长2～7cm，平 均（4.2±1.2）cm；T1N0M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0分 别 为2例、3例、18例、16例、3例；I期、Ⅱa期、Ⅱb期分别为2例、22例、18例；19例淋巴结转移癌（35枚转移）。切除组43例，男25例，女18例；年龄23～62岁，平均（40.5±5.4）岁；食管下段癌28例，贲门癌15例；病变长2～7cm，平均（4.3±1.2）cm；T1N0M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0分别为2例、3例、19例、16例、3例；I期、Ⅱa期、Ⅱb期分别为2例、23例、18例；20例淋巴结转移癌（36枚转移）。选取40例健康人作为正常组进行对照，男24例，女16例，年龄23～59岁，平均（40.4±5.4）岁。3组患者性别和年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）；切除组与保留组在病变部位、病变长度、病理组织学分型和分期差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均经左胸后外侧切口开胸探查，行食管、贲门癌切除主动脉弓下食管胃吻合术，未加幽门成形术。切除组在术中切断迷走神经干及其食管段神经丛，切除肝支、胃前后支和腹腔支，不行胃底重建术。保留组探查癌肿外侵和区域淋巴结转移情况，确认无明显粘连、外侵、淋巴结肿大的食管癌、贲门癌患者，肿瘤没有侵犯迷走神经干及其胸段食管神经丛、腹段肝支、腹腔支和胃壁分支后，参考王国范等［3］研究采取保留迷走神经加胃底重建术。术后比较2组患者手术疗效和远期疗效。

1.3 观察指标和方法 （1）手术疗效：术后密切观察患者的自觉症状，包括嗳气、恶心、反流、烧心、腹泻和吞咽疼痛情况。（2）上消化道压力变化：选取40例正常人作为对照，观察术后1个月和1a的胸腔胃及食管腔内压力情况。（3）纤维胃镜检查情况：术后1a复查纤维胃镜，检查前禁食12h，在吻合口上方食管处取活检送病理检查以了解反流性食管炎发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件分析，计量数据均数±标准差（±s）表示，计数资料用%表示，组间比较采用t检验和χ2校验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效 保留组嗳气、恶心、反流、烧心、腹泻和吞咽疼痛发生率明显低于切除组（P＜0.01），差异具有统计学意义。2组术后主要临床症状比较。见表1。

2.2 上消化道压力变化 保留组术后食管体部静息压高于正常组和切除组，P＜0.05；切除组、保留组、正常组组间胃静息压比较（P＞0.05）。2组患者术后1个月、1a与正常组上消化道压力变化比较。见表2。

表1 2组术后主要临床症状比较 ［n（%）］

表2 各组术后1月、术后1年与正常组上消化道压力变化 ［kPa，±s］

表2 各组术后1月、术后1年与正常组上消化道压力变化 ［kPa，±s］

注：与正常组比较，aP＞0.05，bP＜0.05，cP＜0.01；术后1个月末，切除组与保留组比较，eP＞0.05，fP＜0.01

检测部位 检测指标 正常组（40例）切除组（42例）术后1月末 术后1a末保留组（43例）术后1月末 术后1a末食管体部 静息压 0.25±0.56 0.35±0.55a 0.42±0.51a 1.58±1.22cf1.38 ±1.15 cf收缩压 6.32±3.68 3.53±2.54b3.22 ±2.51b5.75 ±3.26af5.20 ±2.13af食管下括约肌 静息压 2.35±1.18 — — — —关闭压 7.89±5.42 — — — —胃静息压 0.55±0.45 0.74±0.48b0.57 ±0.42a 0.75±0.57be0.56 ±0.46 ae

2.3 纤维胃镜检查情况 术后1a末经纤维胃镜检查，切除组镜下显示反流性食管炎25例（59.52%）；保留组镜下显示反流性食管炎8例（18.60%），组间反流性食管炎发生率比较，差异具有统计学意义（χ2＝13.3053，P＜0.01）。

3 讨论

迷走神经是第10对脑神经中分布最广和最长的混合神经，其主干下行经胸廓上口进入胸腔，左迷走神经在左颈总动脉和左锁骨下动脉下降，经左肺根分出数小支进入左肺丛，然后在食管前分散若干参与构成食管前丛，向下延伸成迷走神经前干；右迷走神经右锁骨下动脉沿气管右侧下降，参加右肺丛分出分支在食管后面构成食管后丛，与食管下端合成迷走神经后干［4］。

食管癌、贲门癌切除胃食管吻合后使绝大部分胃在负压的胸腔内，从而减少了胃与十二指肠间的压力梯度，切断的迷走神经降低了胃泌酸功能和升高了空腹血清胃泌素，从而影响了胃的排空功能和抗反流机制，最终导致胃排空障碍［5］。食管抗反流机制与食管下括约肌功能、膈食管韧带、膈肌和His角的调节关系密切，手术创伤和胃位置的改变降低了胃的生理活动，减缓了胃的蠕动频率，贲门切除后失去了贲门的括约作用，解剖位置的改变影响了胃的生理功能，幽门痉挛状态加重，胃酸从胸腔胃或残胃内向食管腔反流，从而引起反流性食管炎等症状，与本研究保留组嗳气、恶心、反流、烧心、腹泻和吞咽疼痛发生率明显低于切除组（P＜0.01）；保留组镜下显示反流性食管炎发生率18.60%明显低于切除组59.52%（P＜0.01），基本一致。本研究切断组、保留组、正常组组间胃静息压比较，P＞0.05，表明胸腔胃在负压的胸腔内仍然维持一定的正压。食管动力学在食管和胃胸内吻合术后1个月末、1a末保留组食管体部静息压明显高于正常组食管体部静息压、胃静息压（P＜0.01）；而切除组与正常组静息压比较（P＞0.05），表明食管胃吻合口上部能够产生新高压区，表现为静息压低于正常组食管下括约肌静息压，但高于胃部静息压，高压状态能够有效预防和降低术后食管反流的发生［6］。

综上所述，在早期无周围外侵的食管、贲门癌切除胃底重建术中，保留迷走神经能够保持胃正常泌酸、运动和排空功能，有效预防和降低术后消化道紊乱、胸腔胃排空障碍和反流性食管炎等疾病的发生，在保证手术疗效和提高生存质量方面具有非常重要的作用。

［1］吴洪财.食管癌术后并发症解析及处理［J］.黑龙江医药，2011，24（4）：655-655.

［2］周济昌.实用肿瘤内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：572-574.

［3］王国范，张百江，杨文锋，等.保留迷走神经加胃底重建预防食管贲门癌术后胃食管返流的研究［J］.肿瘤防治杂志，2005，12（3）：218-221.

［4］赵一奇，焦峰，王发恒，等.鱼嘴状套叠缝合和保留迷走神经干在食管贲门癌手术中的应用［J］.局解手术学杂志，2011，20（05）：520-521.

［5］王国范，张百江，杨文锋，等.保留迷走神经的食管贲门癌切除胃底重建术后胃功能研究［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：41-45.

［6］李波，田永京，胡云辉，等.食管癌、贲门癌术后胃肠功能障碍的临床探讨［J］.中国实用医药，2011，06（11）：136-137.