标准大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅手术对重型颅脑损伤患者的疗效

张应春 时国兵

重庆市巫山县人民医院神经外科 巫山 404700

颅脑损伤（Traumatic brain injury）是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤［1］。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6h以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42%～70%［2］。急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤最主要的方法，但疗效并不理想。临床上以往采用的成都中医药大学附属医院神经外科熊震小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗均难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡［3-4］。本研究选择我院2008-01—2012-07收治的142例重型颅脑损伤患者的临床资料，观察组72例患者采用标准大骨瓣开颅手术治疗，取得了显著疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2008-01—2012-07收治的142例重型颅脑损伤患者的临床资料，所有患者均符合重型颅脑损伤患者的临床诊断标准。患者的损伤类型主要包括单纯硬膜外血肿、单纯硬膜下血肿、迟发性血肿等。同时，经过颅脑CT确诊。排除严重心脑血管疾病以及严重肝肾功能不全疾病、恶心肿瘤的患者。观察组（大骨瓣开颅手术治疗）72例，男39例，女33例，年龄18～63岁，平均（34.5±2.5）岁；对照组（常规骨瓣开颅手术）70例，男39例，女31例，年龄19～66岁，平均（35.0±2.7）岁。2组患者在年龄、性别等一般资料指标上无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法 观察组患者：患者的头向其对侧部位偏转约45度，选取颧弓上缘以及耳前方约1.0cm处作为切口点。沿着发际线边部级耳廓上部直到乳突上级，后沿弧形向上端直至患者的顶骨正中线等，将形成颅骨面积为10.0cm×15.0 cm骨窗。随后将脑内血肿、硬膜下血肿以及坏死组织等，进行清除。同时将硬脑膜弧形剪开，依据患者的病情碱硬膜下的血肿以及脑内血肿等，进行进一步清除。最后行关颅、缝合、冲洗以及包扎等。

对照组患者：患者采用常规的骨瓣开颅手术，依据脑部挫裂伤以及血肿等情况进行开颅减压等手术操作，骨窗的直径一般为6.0～8.0cm。2组患者于手术后都进行常规抗生素的抗感染处理，对于失血过多的患者行输血补液治疗等。

1.3 疗效判定 对患者进行6个月的随访，同时依据钟晖东等［5］研究，将其疗效分为良好、中残、重残等。

1.4 统计学处理 所有研究数据均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，并采用t检验；计数资料以百分率表示，χ2检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的临床疗效 治疗后，观察组良好41例，中残11例，重残8例，植物生存4例，死亡8例，良好率56.94%。对照组良好23例，中残8例，重残11例，植物生存8例，死亡20例，良好率32.86%。观察组患者的良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组患者的颅内压对比分析 开颅前，2组患者的颅内压基本相当，且差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1～5天，2组患者的颅内压均明显下降，观察组患者下降更明显，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者开颅前后的颅内压比较 （±s）

表1 2组患者开颅前后的颅内压比较 （±s）

注：与对照组比较，※P＜0.05

组别 n 开颅前 术后第1天术后第3天术后第5天观察组 72 33.43±4.14 22.79±3.55※19.13 ±3.16※16.21 ±2.61※对照组 70 33.65±4.52 30.12±4.43 27.15±3.71 22.48±3.23

2.3 2组患者的并发症情况 手术后，观察组患者发生急性脑膨出、脑脊液漏、外伤性癫、颅内感染等并发症分别为7、2、8、6例，并发症发生率31.91%，而对照组患者以上并发症分别9、6、12、9例，并发症的发生率51.43%，观察组患者并发症的发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，治疗后观察组患者良好率约为56.94%，明显高于对照组的良好率，且差异有明显统计学意义（P＜0.05）。术后第1～5天，2组患者的颅内压均明显下降，观察组患者下降更明显，且差异出现了明显的统计学意义（P＜0.05）。观察组患者并发症的发生率低于对照组，但差异无明显统计学意义（P＞0.05），这和相关文献的报道结果一致［10］，充分提示了标准大骨瓣开颅手术与常规骨瓣开颅手术对重型颅脑损伤患者具有十分显著的疗效，可明显改善患者的临床疗效和降低患者颅内压。重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则，标准外伤大骨瓣开颅手术，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点［11］：首先，其暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。其次，减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。同时，必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期［12］。此外，避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。STC的手术适应证不统一，多数学者认为［13］，首先具有幕上血肿的手术指征，同时，患者有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤，此外，患者术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥0.5cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失，则就宜行标准大骨瓣开颅手术，若颅内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压［14］。

总之，标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤患者具有明显疗效，其术后并发症与常规骨瓣开颅术基本相当，但是前者的临床疗效和术后颅内压下降更加明显，值得临床推广和应用。

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