有机磷中毒并发呼吸衰竭的多因素分析

张 贺，王颖芳，胡 峰，杜 莉，陈 洁，杜 罕

有机磷农药是我国目前使用最广、用量最大的农业杀虫剂，有机磷农药中毒是常见的急危重症之一，病死率高，有机磷中毒患者最常见的死亡原因是急性呼吸衰竭。随着机械通气治疗技术的普遍应用，呼吸衰竭导致的有机磷中毒病死率虽已有所下降，但有机磷中毒并发呼吸衰竭的发病率和病死率仍然较高，尤其是重度口服中毒患者，发病率高达60%，病死率高达48%[1-2]。因此，本文以我院收治的226例有机磷中毒患者为研究对象，研究有机磷中毒合并呼吸衰竭的危险因素，为此类患者早期预后评估和临床诊疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2009年8月～2011年9月本院收治的急性有机磷中毒患者共226例，男102例(占45.13%)，女124例(占54.87%)，年龄12～71岁，平均(36.07±15.438)岁。226例患者中90例合并呼吸衰竭(占39.82%)，均为经口服用有机磷溶液中毒患者，就诊时间是口服药物后12 h内，排除合并其他药物中毒、创伤和其他急性病发作者。

1.2方法患者入院后询问病史、体格检查，确认中毒时间、剂量，给予洗胃、导泻、利尿、血液灌流、阿托品、解磷定等药物治疗，同时检测消化道出血、外周血白细胞、外周血血小板、尿蛋白、尿隐血、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、结合胆红素、尿素氮、血肌酐、血糖、胆碱酯酶、肌酸激酶、PO2、PCO2等指标。将可能影响有机磷中毒合并呼吸衰竭的因子变量进行赋值，见表1。

表1 logistic回归多因素分析结果

1.3急性有机磷中毒合并呼吸衰竭的诊断标准①根据病史、症状、体征及实验室检查结果确定急性有机磷中毒；②出现低氧血症、高碳酸血症，表现为呼吸困难、紫绀等；③血气分析示PO2≤60 mmHg，伴或不伴PCO2≥50 mmHg；④经对症治疗SO2持续低于90%者；⑤除外既往心肺疾患史。

1.4统计学处理统计分析采用SPSS 16.0软件包。将性别、年龄、口服量、开始洗胃时间、洗胃量、开始血液净化时间等20项指标先通过χ2检验进行单因素分析，以α=0.05为显著性水准。然后以有机磷中毒患者是否合并呼吸衰竭为因变量，上述20个观察指标中单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量，采用二分类Logistic回归进行多因素分析，以α入=0.05，α出=0.10为显著性水准。

2 结果

2.1单因素分析开始洗胃时间、洗胃量、初次血液净化时间、消化道出血、外周血白细胞、尿蛋白、尿隐血、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、血糖、胆碱酯酶、肌酸激酶这13项指标对有机磷中毒合并呼吸衰竭的影响差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2多因素分析以有机磷中毒患者是否合并呼吸衰竭为因变量，以单因素分析13项对有机磷中毒合并呼吸衰竭有影响的指标作为自变量，采用二分类Logistic回归进行多因素分析后得出开始洗胃时间、消化道出血、尿隐血、肌酸激酶这4个因素具有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

3 讨论

有机磷农药是目前国内应用最广泛的一类高效杀虫剂，毒性强、应用面广，其中毒发生率、病死率高，占急性农药中毒的首位。有机磷中毒患者最常见的死亡原因是急性呼吸衰竭, 尤其是重度口服中毒患者，发病率高达60%，病死率高达48%[1-2]。因此，找出影响有机磷中毒合并呼吸衰竭的危险因素，对有机磷中毒患者是否会合并呼吸衰竭进行早期评估，对有效指导临床治疗，观察病情变化非常有价值。

口服中毒是有机磷中毒的主要途径，吸收后经血液迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等器官，引起相应损伤，甚至多器官功能衰竭。迅速清除毒物是救治有机磷中毒的首要措施。有机磷农药中毒死亡患者中有20%与洗胃不及时或不彻底有关[3-4]。有研究表明有机磷中毒伴呼吸衰竭患者的洗胃时间明显延迟[2]。本研究证明开始洗胃时间是影响有机磷中毒合并呼吸衰竭的重要影响因素，开始洗胃越晚，有机磷中毒合并呼吸衰竭的风险越大，提示早期彻底洗胃对有机磷中毒后呼吸衰竭的预防具有重要意义。

有机磷农药是酸性较强的脂溶性毒物，对胃黏膜有较强的腐蚀性，使胃黏膜充血、水肿并糜烂，严重者溃疡出血或穿孔。此外，有机磷中毒患者胆碱能神经过度兴奋，刺激胃酸分泌增加，同时应用阿托品，腺体分泌减少，但对胃酸分泌抑制不明显，胃酸浓度增加，大量H+弥漫渗入胃黏膜，使其被腐蚀，糜烂出血。另外，有机磷中毒患者体内积聚大量乙酰胆碱，使呼吸循环障碍，造成胃黏膜缺血缺氧，黏膜脱落、组织坏死出血[5-6]。本研究表明消化道出血与有机磷中毒并呼吸衰竭高度相关。

有机磷中毒后可出现肺水肿致机体缺氧、酸中毒，使细胞膜Na+-K+ATP酶活性降低，致Na+在细胞内积聚，出现细胞水肿，严重可出现溶血。另外，有机磷能直接损伤红细胞而引起溶血，可能与有机磷农药抑制红细胞表面的胆碱酯酶，使红细胞功能发生障碍有关[7]。由于有机磷对红细胞的直接损害，加之缺氧、酸中毒，进一步使红细胞的脆性增加，易出现溶血，大量的红细胞破裂所释放的血红蛋白如超过血浆中结合球蛋白所结合的量，则从肾小球滤过，若超过肾小管的回收能力则出现血红蛋白尿。

有研究表明中重度有机磷中毒患者肌酸激酶水平明显增高，而主要存在于骨骼肌等横纹肌细胞肌酸激酶明显升高，提示有严重的横纹肌损害，甚至发生肌纤维坏死，这与有机磷中毒时胆碱酯酶急性过度刺激神经肌肉接头，肌肉持续强烈收缩所致[8]。另外呼吸衰竭时呼吸肌能量代谢障碍，呼吸泵机械动力障碍，呼吸肌损伤，细胞膜结构损害，肌酸激酶释放增加。本研究表明肌酸激酶与有机磷中毒合并呼吸衰竭高度相关，提示有机磷中毒合并呼吸衰竭病情越重，肌酸激酶升高越明显，预后越差。临床可通过动态监测血清肌酸激酶的变化判断有机磷中毒是否会合并呼吸衰竭，作为有机磷中毒合并呼吸衰竭病情严重程度及预后的预警指标。更有学者认为，肌酸激酶升高程度较全血胆碱酯酶下降程度更有价值，能更早、更准确估计有机磷中毒患者的预后[9]。

综上所述，开始洗胃时间、消化道出血、尿隐血、肌酸激酶4个因素对有机磷中毒合并呼吸衰竭的发生有统计学意义。这4个因素是有机磷中毒合并呼吸衰竭的独立危险因素，是影响有机磷中毒患者预后，对其进行早期评估的4个主要因素。这些因素对有效指导临床治疗，观察病情变化有重要意义。

参考文献：

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