异位妊娠342例临床分析

周志强，范双霞，俞 维，夏晓燕

异位妊娠即受精卵在子宫体腔以外着床妊娠，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等。我院自2007年1月1日～2012年12月31日5 a来共收治异位妊娠342例，现对其临床诊治情况报道分析如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

收治异位妊娠共342例中，患者年龄17～49岁，平均34.8岁。既往孕次0～7次，平均3.1次。未生育者129例，已生育者213例。既往有盆腔手术史者63例(包括开腹及腹腔镜手术，输卵管手术、卵巢手术、子宫手术等)。

无急腹症者共206例患者，均检测血β-HCG，其值为198～20 563 IU/L不等，提示早孕；均给予超声检查，提示宫内未见妊娠囊，宫外见妊娠囊者89例，宫内外未见妊娠迹象者117例，均行刮宫术，病理检查宫内妊娠17例，不在本研究统计范围内，不支持宫内妊娠者100例，超声及病理诊断异位妊娠189例纳入统计并给予治疗。其中保守治疗38例，成功35例，中转手术治疗3例。

有急腹症者均化验尿妊娠试验阳性，超声诊断宫内未见妊娠囊，见盆腹腔积液，阴道后穹窿抽出不凝血，明确诊断后急诊手术153例，并抽血检测β-HCG，以便术后观察随访。

对手术治疗的304患者中，完全遵从患者及家属的选择，开腹治疗86例，腹腔镜治疗218例。输卵管妊娠287例，占异位妊娠总数的94.41%；其中行开窗取胚、伞端挤压、破裂口清除妊娠组织保守治疗共172例，切除输卵管115例；左输卵管妊娠159例，右侧128例。术中发现间质部妊娠5例，占1.64%；卵巢妊娠12例，占3.95%。所有手术病例均有病理诊断支持。

1.2治疗方法

对于无急腹症，要求药物保守治疗者采用甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/kg/d，加入生理盐水100 mL中静脉点滴，5 d 1疗程，用药前、用药后第4天、用药后第7天检测血β-HCG，若β-HCG下降<50%，重复上述治疗；若β-HCG下降>50%，则辅助口服米非司酮25 mg，2次/d，或加中药联合治疗。随访血β-HCG直至正常。保守治疗过程中若有急腹症或不能耐受化疗者随时手术治疗。

对于异位妊娠明确诊断，要求手术治疗者，即给予手术治疗。麻醉方法：病情稳定者行硬腰麻醉，休克病人均采用插管全麻。手术方法：开腹手术，输卵管切除者，切除输卵管系膜及输卵管；开窗取胚者，纵行切开妊娠部位输卵管浆肌层，清除妊娠囊及绒毛组织，生理盐水冲洗，止血，将甲氨蝶呤20 mg溶于生理盐水10 mL中注射于妊娠部位输卵管系膜处；伞端妊娠采取挤压法取出妊娠组织，近伞端系膜处注射甲氨蝶呤；间质部妊娠，则取出妊娠组织，缝合止血；若为卵巢妊娠则清除妊娠组织，行卵巢修补止血成形术。腹腔镜手术治疗，采用脐孔、右下腹麦氏点及左下腹麦氏点对称处3孔操作。切除输卵管者，用百克剪电凝电切；开窗取胚者，用单级电勾纵行切开妊娠部位输卵管；伞端妊娠者，采取无损伤钳挤压法取出妊娠组织；保留输卵管者均局部应用甲氨蝶呤巩固治疗。间质部妊娠则长针局部注射1∶20 000肾上腺素液，单极电勾切开妊娠囊，取出妊娠组织，电凝、缝合止血。若为卵巢妊娠则清除妊娠组织，电凝创面止血。

手术治疗保留输卵管者，术后第1、5、7天抽血检测β-HCG，血β-HCG下降明显者，出院门诊随访直至正常。对于保留输卵管，血β-HCG下降不明显者，必要时可给予米非司酮口服25 mg，2次/d。3 d后复查血β-HCG，明显下降者，门诊随访直至正常；下降不明显者重复米非司酮治疗，必要时加中药联合治疗，门诊随访直至正常。

2 结果

无急腹症保守治疗38例。其中28例甲氨蝶呤治疗1疗程β-HCG下降达到预期值，随访β-HCG均降至正常；7例行甲氨蝶呤2疗程，配合米非司酮或中药治疗，血β-HCG均降至正常，保守治疗时间12～35 d不等。有1例甲氨蝶呤化疗副作用出现，口腔溃疡严重、全身皮疹、高热，终止保守治疗，对症治疗后，腹腔镜手术治疗，术中发现其壁层腹膜广泛粟粒状疹子样病变；有1例保守治疗8 d后，血β-HCG下降不明显，急性下腹痛，腹腔内出血；另1例保守治疗26 d后，β-HCG反弹升高，急性下腹痛，腹腔内出血，2例病人均急诊手术治疗。保守治疗成功率92.11%。

无急腹症明确诊断后选择手术治疗，有急腹症需要急诊手术者，手术治疗共304例，充分告知病情后，遵从患者及家属的选择，开腹手术86例，腹腔镜手术218例，两组患者年龄、孕次、产次、停经天数、术前血β-HCG值等一般情况比较差异无显著意义(P>0.05)，见表1。术中确诊妊娠部位比较两组差异均无显著意义(P>0.05)，见表2。术中发现输卵管妊娠的病人，左侧患病率高于右侧。手术时间、术后排气、术中出血、住院天数等情况见表3。手术方式及术后血β-HCG值变化见表4。选择腹腔镜手术的218例，均镜下顺利手术，无中转开腹。所有手术病人术中发现卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿、子宫浆膜下肌瘤、盆腔黏连、要求绝育术等均给予相应手术治疗；所有手术病人术后均无异常并发症出现。

表1 两组一般情况比较

表2 两组患者异位妊娠部位类型比较 例数(%)

表3 两组术中术后情况比较

表4 两组术后血β-hCG值比较 IU/L

3 讨论

异位妊娠是妇科常见的急腹症，且有明显逐年增加的趋势，其中约95%以上为输卵管妊娠[1]。本研究组输卵管妊娠患病率为94.41%，与其报道相一致。近年来由于性生活年龄趋于提前，避孕措施保护不够，人工流产逐渐增多，生育年龄相对延迟，盆腔炎症逐年增加，使得异位妊娠患病率也随之升高。但随着人们文化素质的提高、科普知识的普及和检验和超声技术的发展，绝大多数异位妊娠能够早期诊断，给予适当的治疗，随妊娠天数增加造成输卵管的严重破坏和破裂出血对人们的损害越来越少。由于异位妊娠多于破裂前给予及时诊断，使得药物保守治疗能够实现。本研究组38例选择用甲氨蝶呤药物保守治疗，成功35例，有效率92.11%，成为渴望保留输卵管而又恐惧手术者的首选。但住院时间长，最长35 d β-hCG方降至正常。亦有保守治疗失败急诊手术的可能。本研究除1例为化疗并发症而手术外，另2例患者血β-hCG值分别为4 560、5 924 IU/L要求药物保守治疗。对于血β-hCG过高者采取药物保守治疗，在化疗能够耐受的情况下，是否可以增大药物剂量或联合用药有待进一步研究。

手术治疗异位妊娠，传统方法为开腹手术治疗，腹壁上有较长的手术瘢痕，且手术时间长、创伤大、术中出血多、术后痛疼、恢复慢、住院时间长，术后盆腔黏连多，因此很多爱美女性无法接受。随着腹腔镜在妇科手术中的应用，腹壁上只有小的切口，手术时间短、创伤小、术中出血少、术后痛疼轻、恢复快、住院时间短，更易被患者接受。且腹腔镜可通过放大的电视屏幕，直接观察妊娠部位、组织破坏程度、盆腹腔出血量；并给予快速止血、清除盆腹腔积血及积血块彻底等；其视野开阔，更易发现盆腔其他部位病灶，如盆腔黏连、输卵管系膜囊肿、卵巢囊肿、子宫内膜异位病灶、子宫浆膜下小肌瘤等，可同时给予相应的治疗；对盆腔脏器感染少、术后盆腔黏连少等。这些优点更易被医务人员所接受。本研究腹腔镜治疗218例，均镜下顺利手术，无中转开腹，成功率100%。术中发现两组手术确诊妊娠部位相比P﹥0.05，差异无显著意义；但左侧输卵管妊娠159例，右侧128例，左侧明显多于右侧，可能与左侧有乙状结肠干扰、左侧黏连多于右侧所致，具体原因有待进一步研究探讨。手术时间15～65 min，平均25.31 min，均于术后24 h内排气，穿刺孔均甲级愈合，住院时间4～7 d，平均4.8 d，与开腹手术组比较均为P﹤0.05，差异有显著意义，均无异常并发症发生。腹腔镜已经成为患者和医务人员手术治疗异位妊娠的首选有效方法。

输卵管妊娠的手术方法有根治性手术，切除患侧输卵管；保守性手术，行患侧输卵管开窗取胚或伞端挤压或输卵管破裂口清除胚胎术。两组患者术后第1天β-hCG均明显下降，两者比较P>0.05，差异无显著意义；但术后第4、7、14天P<0.05，差异有显著意义；输卵管切除组术后14 d β-hCG均降至正常，而保守组于术后21 d亦降至正常。输卵管切除术操作简单、快捷、止血方便，但术后自然妊娠率下降一半，术后无发生持续性异位妊娠之忧，但有文献报道[2]，输卵管切除术后，虽不会直接影响卵巢体积，卵子质量未受到明显影响，但会降低同侧卵巢储备功能。输卵管保守性手术保留了患者同侧输卵管功能，不影响卵巢的血供，减少了对卵巢功能的影响，因此对年轻有生育要求的患者尽可能选择保守性手术进行治疗。但保守性手术存在着持续性异位妊娠的问题，持续性异位妊娠是指：输卵管妊娠保守性手术或药物治疗后仍有滋养细胞存活，血β-hCG仍保持一定水平不降或上升，存活的滋养细胞仍可以对输卵管组织进行破坏，造成腹腔内出血，引起腹痛。据报道其发生率开腹保守性手术为3%～5%，腹腔镜保守性手术为3%～20%[3]。本研究仅2例发生持续性异位妊娠，发生率为1.16%，发生率明显低于上述报道，其经口服米非司酮和中药治疗，于术后21天血β-hCG均降至正常。对于仅行保守手术，术中未用甲氨蝶呤者，陈衍等报道持续性异位妊娠发生率为16.7%[4]，与本组相比发生持续性异位妊娠明显增高。究其原因可能与手术技巧和本组均采用甲氨蝶呤局部应用巩固治疗等因素有关。因此在进行输卵管保守性手术时局部加用小剂量甲氨蝶呤，毒副作用小，无不良反应，可以有效预防持续性异位妊娠的发生。

参考文献：

[1] Gajewska M,Kaminski P,Wielgos M,et al.Laparoscopic management of ectopic pregnancy[J].Neuro Endocrinol Lett,2008,29(2):267-271.

[2] 谭秀群，丘映，刘锋，等.输卵管切除术对卵巢储备功能的影响[J].广西医科大学学报, 2005, 22(3): 394-396.

[3] Lund CO,Milas L,Bangsgaard N，et al. Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy: a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation[J].Act Obstet Gynecol Scand, 2002, 81(11):1053-1059.

[4] 陈衍，郑容华，林佩瑶.小剂量甲氨蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠[J].广西医科大学学报，2009.26(4):615-616.