肿瘤侵犯下咽部环后区的MRI表现

黄勇华 HUANG Yonghua

王 勇1 WANG Yong

陈志章1 CHEN Zhizhang

李红伟1 LI Hongwei

何玉平1 HE Yuping

张忻宇2 ZHANG Xinyu

2. 青岛大学医学院附属医院放射科 山东青岛 266003

下咽部环后区（以下简称为环后区）是连接咽部和食管的重要部位，临床上往往以喉镜作为主要检查手段，但常规喉镜检查难于发现下咽部小的或黏膜下层的浸润性生长病变[1]，咽癌患者就诊时往往已为病变晚期，治疗效果不理想，预后差。高达75%的下咽癌患者以颈部淋巴结转移为首发表现，并有20%～40%的患者发生远处淋巴结转移[2]，同时周围肿瘤可以通过不同的途径侵犯环后区，致使患者预后不佳，因此，早期发现环后区原发肿瘤及周围肿瘤侵犯环后区尤为重要。本研究通过观察病变侵犯环后区时的MRI资料，总结病变侵犯时的MRI表现，以期为临床早期发现环后区病变或其他病变侵犯环后区提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011-05～2012-08濮阳市油田总医院行MRI检查的26例肿瘤侵犯环后区患者，均经手术或喉镜病理确诊。其中男18例，女8例；年龄39～80岁，中位年龄59岁。环后癌2例，梨状窝癌侵犯环后区13例，喉癌侵犯环后区7例，甲状腺癌侵犯环后区2例，肾癌颈椎椎体转移侵犯环后区1例，上段食管癌侵犯环后区1例。26例患者均有不同程度的咽痛、声嘶、吞咽不适，7例经彩色多普勒超声检查发现颈部淋巴结肿大。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Trio 3.0T MR仪，使用头颈部联合线圈。患者取仰卧位，下颌上抬，使颈椎尽量平行于检查床面，平静呼吸，嘱患者扫描时不做吞咽动作。扫描序列包括横轴位SE T1WI（TR 400 ～600 ms,TE 15～25 ms）、TSE T2WI（TR 2000～3000 ms, TE 75～100 ms）、横轴位及冠状位脂肪预饱和快速自旋回波（FS TSE）T2WI（TR 4000～4500 ms, TE 75～105 ms），视野24 cm×24 cm，层厚3.0～4.0 mm，层间距1 mm，采集次数2～4。范围自舌骨水平至环状软骨下缘水平，扫描基线平行于喉室。

1.3 图像分析 由2名副主任以上医师采用盲法分别观察肿瘤侵犯时的影像资料，记录病变侵犯的MRI征象，重点观察病变区黏膜层及黏膜下脂肪层、肌层、下咽腔、环后区周围毗邻脂肪层的显示及破坏情况，意见不统一时协商达成一致意见。

2 结果

图1 患者男，74岁，下咽后壁鳞状细胞癌。T2WI示环后区后壁肌层信号增高（箭），黏膜层及黏膜下脂肪层消失并侵及前壁，同时病变区下咽腔消失

图3 患者男，62岁，声门上鳞状细胞癌。T2WI示肿瘤（箭头）经左侧喉旁间隙向下侵犯环后区，并见软组织肿块（箭），环后区前壁和后壁肌层信号增高，黏膜层及黏膜下脂肪层遭到破坏，下咽腔受压移位、部分消失

2.1 MRI表现 本组26例患者中，23例肿瘤侵犯所在区域肌层，表现为T2WI信号增高，在T2WI压脂像上表现较为明显；26例病变区黏膜层正常长T2信号减低，在T2WI压脂像上较为明显；26例黏膜下脂肪层侵犯，在T1WI上表现为病变区正常短T1信号的黏膜下脂肪层信号缺失；23例病变区下咽腔消失，在T1WI和T2WI上均表现为低信号的下咽腔信号增高；25例伴软组织肿块，表现为等T1略长T2信号。

2.2 肿瘤侵犯部位 26例（100.0%）肿瘤均不同程度地侵犯所在区域前壁的黏膜层及黏膜下脂肪层；25例（96.15%）侵犯后壁黏膜层及黏膜下脂肪层，表现为缺失或部分缺失；23例（88.46%）侵犯前壁肌层；22例（84.62%）侵犯后壁肌层；15例（57.69%）侵犯侧壁。25例（96.15%）前、后壁黏膜层及黏膜下脂肪层均受到侵犯；21例（80.77%）同时侵犯前、后壁全层（包括黏膜层、黏膜下脂肪层和肌层），并有软组织肿块和下咽腔消失。25例（96.15%）可见软组织肿块，23例（88.46%）肿瘤侵犯区域下咽腔消失，1例（3.85%）可见环后区后方脂肪层消失。见图1～6。

图2 患者男，62岁，右侧梨状窝鳞状细胞癌。FS TSE T2WI示右侧梨状窝癌向下侵犯环状软骨上部层面，可见软组织肿块并T2WI信号增高（箭），病变区正常结构显示不清、黏膜层消失，右侧杓状软骨未见显示，左侧黏膜层显示清晰（箭头），并可见左侧杓状软骨（星）

图4 患者女，57岁，甲状腺未分化癌。FS TSE T2WI示甲状腺癌向四周广泛侵犯并侵及环后区右侧部，病变区黏膜层消失（箭），可见软组织肿块，左侧黏膜层清晰可见（箭头）

图5 患者男，58岁，上段食管鳞状细胞癌。FS TSE T2WI示肿瘤向上生长侵犯下咽部与食管交界区，环后区可见明显的软组织肿块（箭），软组织厚度明显增加，环状软骨清晰可见（箭头）

3 讨论

3.1 环后区的正常影像解剖结构 下咽在解剖学上分为梨状窝区、环后区和下咽后壁区。本文所讨论的环后区包括环后区和下咽后壁区两部分，即前壁（环杓后肌及其黏膜）、后壁（咽下缩肌及其黏膜）以及下咽腔，有学者在对环状软骨后区的下咽部进行观察时将其视为一个整体统称为环后区[3-6]。环后区正常结构共分为7层，从前往后依次为前壁肌层（环杓后肌）、前壁黏膜下脂肪层、前壁黏膜层、下咽腔、后壁黏膜层、后壁黏膜下脂肪层、后壁肌层（咽下缩肌）。高场MR对细微结构的观察具有明显优势，环后区的上述7层结构均可在不同的序列上清晰显示。熟悉环后区的影像解剖结构及层次对临床早期发现下咽部病变极其重要，结构破坏及层次消失均可作为病变早期侵犯的依据[1-3,7]。

3.2 环后区肿瘤侵犯的MRI表现 原发于环后区的肿瘤或周围肿瘤侵犯环后区时，多伴有软组织肿块、黏膜层及黏膜下脂肪层正常结构破坏及信号异常，以及下咽腔消失。本组26例患者中，肿瘤均不同程度地侵犯所在区域前壁或后壁的黏膜层及黏膜下脂肪层，提示黏膜层及黏膜下脂肪层的破坏是肿瘤侵犯环后区的重要征象，也可能是病变早期侵犯的唯一征象，这与既往研究结果一致[1-3]。本组23例（88.46%）侵犯前壁肌层，15例（57.69%）侵犯侧壁，这可能与肿瘤发生的部位及生长方式有关，当肿瘤破坏黏膜层及黏膜下脂肪层达到肌层时，可以使肌层在T2WI上信号增高。非鳞状细胞癌患者往往在黏膜下浸润生长，表现为黏膜信号正常而肌层受到侵犯，在T2WI上信号增高[2,3]。本组患者并未发现仅在黏膜下生长的病变，需要今后积累更多的样本进行观察。本组23例（88.46%）肿瘤侵犯区域下咽腔消失，这是肿瘤侵犯的间接征象之一，当肿瘤同时侵犯前、后壁或出现软组织肿块，下咽腔往往受到侵犯而消失。因此，观察病变图像时应注意下咽腔是否存在，这有助于区分病变是否同时侵犯前壁和后壁。软组织肿块是肿瘤生长或侵犯的直接征象，本组26例患者中有25例（96.15%）可见软组织肿块，当肿瘤突破黏膜层及黏膜下脂肪层向下咽腔或肌层生长时可形成软组织肿块，在MRI上显示明显。

图6 患者男，62岁，左肾透明细胞癌C5～C6椎体转移。T2WI示软组织肿块（箭头）并椎体内骨质破坏，向前突破椎前筋膜致环后区后面的脂肪组织消失，同时环后区后壁受压前移并伴有正常的黏膜及黏膜下脂肪层的信号改变，右侧下咽腔模糊并部分消失（箭）

3.2.1 原发于环后区的肿瘤 此类肿瘤一般称为环咽癌，包括环后癌及咽后壁癌，容易向下发展侵犯食管上段，预后差。MRI检查时可以发现环后区软组织肿块，正常结构破坏，包括黏膜层、黏膜下脂肪层缺失，以及病变侧下咽腔消失，并可向上侵及梨状窝，向下侵犯食管上段。Becker等[2]发现，环后癌在普通人群中的发病率较低，但在Plummer-Vinson综合征的患者中具有较高的发病率，肿瘤常通过黏膜下层发展侵及颈段食管。由于环后区早期的肿瘤一般症状较轻或无明显异常，在MRI上仅表现为黏膜层及黏膜下脂肪层缺失及信号异常。本组2例环后癌患者均可见黏膜层及黏膜下脂肪层破坏，软组织肿块及所在区域下咽腔消失。Schmalfuss等[3]研究发现，当病变仅在黏膜下层生长时，可见病变侧黏膜下脂肪层消失，甚至软组织肿块，而内镜检查往往是阴性。本组样本数较少，原发的2例环后癌均破坏了所在区域的黏膜层及黏膜下脂肪层，未发现仅在黏膜下生长的病变，将在后续工作中继续探讨。

3.2.2 周围肿瘤侵犯环后区 很多发生在喉及下咽部或周围的肿瘤均可不同程度地侵犯环后区，多见于梨状窝癌、喉癌、甲状腺癌、颈段食管癌等[8]。当这些肿瘤发生时，往往仅注意观察声门上区、声门下区、喉旁间隙、梨状窝以及会厌前间隙是否受累，忽视了环后区是否受到侵犯。既往研究认为环后区位于咽部和食管的交界区，在周围发生肿瘤时应重视环后区是否受到侵犯，并及时调整治疗方案，当环后区受累时影响患者的预后[2,3]。周围肿瘤侵犯环后区时可以表现为环后区正常结构受到破坏，黏膜层、黏膜下脂肪层及下咽腔消失，局部肿块侵犯、推移并浸润。

梨状窝癌是最易侵犯环后区的肿瘤之一，侵犯的范围较广，本组中13例梨状窝癌向下侵犯环后区，均以沿咽后壁向下生长侵犯环后区，以侵犯一侧为主，与Becker等[2]观察的结果基本一致，但其认为起源于内侧部的梨状窝癌容易向前侵犯喉部及喉旁间隙，并沿喉旁间隙向下侵犯至环后区的侧壁，本组中未发现经喉及喉旁间隙侵犯的患者，需要今后积累更多的样本进行观察。

喉癌也易于侵犯环后区，声门上癌和混合型喉癌侵犯环后区的几率较大[9,10]。病变可沿着杓状会厌襞、梨状窝首先侵犯环后区的前壁。本组中3例声门上癌均通过喉旁间隙侵及环后区的前壁和侧壁，2例声门癌及1例混合型喉癌向后直接侵犯环后区，1例声门癌经左侧喉旁间隙及杓状会厌襞侵及环后区前壁，表明喉癌可以多种方式侵犯环后区，与Becker等[2]的结果基本一致。

体积较大的甲状腺癌侵犯环后区时，表现为病变侧环后区周围毗邻的脂肪层受到浸润、消失，环后区受到推压、移位，进一步发展可使环后区正常的层次和结构受到破坏。既往研究表明，甲状腺癌体积较大者可推压气管向前移位并从侧方包绕食管进而向上侵犯环后区[8,11]。本组2例甲状腺癌均是通过侧面突破颈动脉鞘直接侵犯环后区的侧壁，与庄奇新等[8]的结论有所不同，这说明甲状腺癌可通过多种方式侵犯环后区，在临床工作中应该多方位、多角度观察。

接近环后区的颈段食管癌可沿着食管全层向上侵犯环后区，使环后区的结构破坏，类似于环后区原发肿瘤的表现。本组1例颈段食管癌患者的环后区厚度明显增加，环后区的正常结构显示不清，与庄奇新等[8]的结果一致。另外，许多非鳞状上皮肿瘤也可以发生在下咽部，但其发生率较低，与鳞状上皮肿瘤往往表现出黏膜异常不同的是其多位于黏膜下层，内镜检查仅能发现病变区两侧不对称或局部略隆起，而黏膜未见异常，此时MRI检查就显得尤为重要[2]。某些远处肿瘤也可以转移至下咽部环后区，使其结构破坏类似于原发癌的表现。

无论是原发环后区肿瘤还是周围肿瘤侵犯环后区，多伴有软组织肿块、黏膜层及黏膜下脂肪层正常结构的破坏及信号异常，以及下咽腔消失。因此，黏膜层及黏膜下脂肪层正常结构的破坏及信号异常、下咽腔消失、软组织肿块可以作为病变侵犯的重要征象，尤其是黏膜层及黏膜下脂肪层的破坏或消失可能是病变早期侵犯的唯一征象。熟悉环后区的正常影像解剖结构及肿瘤侵犯时的影像学表现，对早期发现和诊断环后区肿瘤极其重要，当周围肿瘤侵犯环后区时，可以及时得到相关线索，以便调整治疗方案，为患者的治疗提供参考依据。

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