A型肉毒毒素额部除皱后引起皮脂分泌改变的实验研究

闵沛如 喜雯婧 苏薇洁 冯少清 Aurelia Trisliana 濮哲铭 张艳 章一新 Lucrezia Pacchioni

从1970年首次报道至今，肉毒毒素已有40多年的临床应用历史。Carruthers等[2]首次报道了对65岁以下患者使用肉毒毒素纠正眉间皱纹的临床研究。之后，肉毒毒素被广泛应用于如鱼尾纹、下眼睑皱纹、鼻唇线、额部皱纹和咬肌肥大等[3-5]。肉毒毒素注射技术的发展，以及其稳定的特性保证了临床的疗效[6-7]。

近年来，随着微创整形兴起，大量患者选择接受注射肉毒毒素治疗。然而，由于肉毒毒素的部分用途并没有足够的体内或体外研究支持[8-10]，基于临床经验而使用肉毒毒素注射成为了普遍现象，对于其药理学机制和不良反应则缺乏足够的认知[11]。

目前，对于额部除皱的患者，常规采取肉毒毒素注射予以改善。前额作为T字区的一部分，其油脂分泌常高于其他部位。Bulstrode等[12]首先报道了52名额部除皱患者中有3.8%产生皮肤干燥；Shah等[13]报道了以肉毒毒素真皮内注射治疗油性皮肤，而Rose等[14]对25例油性皮肤患者额部真皮内注射肉毒毒素疗效进行了定量分析。这些研究表明，肉毒毒素能显著减少皮肤油脂的分泌。

为了进一步探讨肉毒毒素对额部除皱患者皮肤油脂分泌的影响，我们设计了前瞻性随机对照试验，在患者行肉毒毒素肌肉注射额部除皱后2周、4周、8周和16周时进行随访。

1 方法

1.1 入组患者与入组标准

20名额部皱纹（中度到重度）患者（1名男性和19名女性），随机分为两组，组1平均年龄41岁(25～52岁)； 组 2平均年龄 48.8岁（31～58岁）。Fitzpatrick皮肤评分Ⅱ～Ⅳ度。任何面部曾行肉毒毒素或填充剂，化学剥脱，激光治疗史，可见瘢痕或注射区域破溃，有面瘫史，瘢痕疙瘩及人类免疫缺陷病毒史，怀孕及哺乳患者都不能入组。

1.2 实验设计

组1：每个点2 U肌肉内注射，组2：每个点4 U肌肉内注射（表1）。患者注射前24h常规饮食，注射治疗当天禁用化妆品及护肤品。注射前2 h予以温热生理盐水洗脸后保持面部皮肤清洁干燥。使用无菌生理盐水稀释冻干A型肉毒毒素(Botox,BOTOX Cosmetic;Allergan,Irvine,CA)，每 2.5 mL 含有100 U，使用30号注射针头。为减少个体偏倚，注射方法采用标准5点法（图1）。术后2周、4周、8周及16周随访，观察注射区域皮脂分泌情况。

表1 各组患者一般资料Table 1 The general information of the patients in each group

图1 额部BTX-A五个注射点A、B、C、D、E外围半径0.5 cm区域、注射点外围半径0.6～1.5 cm环形区域、注射点外围半径1.6～2.5 cm环形区域的油脂分泌水平（黄色代表油脂分泌）。Fig.1 The sebum secretion on the region 0.5 cm far around the 5 injection point A,B,C,D,E,the region 0.6－1.5 cm far around the 5 injection point A,B,C,D,E and the region 1.6－2.5 cm far around the 5 injection point A,B,C,D,E(Yellow:sebum secretion)

1.3 结果评估

Sebumeter SM 815（Courage&Khazaka）是目前评估皮肤油脂分泌的金标准[15-16]。按照使用说明，将皮脂收集探头放于额部皮肤上30 sec后，将皮脂收集探头放入Sebumeter主机进行光度测定，得到0～350 μg/cm2的数值。人体各部位皮肤油脂水平不同，面部70～100 μg/cm2为正常或干性皮肤，超过180～200 μg/cm2则为油性皮肤[17]。

1.4 统计学分析

随访数据录入Excel表，使用方差分析进行统计分析。

2 结果

本研究共有20名患者入组，有1名患者在注射后4周因光敏性皮炎终止随访，最终19名患者参与并完成了本研究。

两种不同剂量注射2周、4周、8周后额部注射点外围半径0.5 cm区域平均皮脂分泌水平较注射前显著下降（P＜0.05），注射16周后注射点外围半径0.5 cm区域平均油脂分泌水平于注射前相比没有显著差异。注射2周、4周、8周、16周后，注射点外围半径1.6～2.5 cm环形区域平均油脂分泌水平显著高于注射前（P＜0.05），注射点外围半径 1.6～2.5 cm环形区域皮肤的平均油脂分泌水平与注射前水平相比没有显著差异（表2）。

表2 注射点外围半径0.5cm区域（A）、注射点外围半径0.6～1.5 cm环形区域（B）、注射点外围半径1.6～2.5 cm环形区域（C）皮肤平均油脂分泌水平改变率Table 2 The average change rate of the sebum secretion on the region 0.5 cm far around injection point(A),the region 0.6-1.5 cm far around injection point(B)and the region 1.6-2.5 cm far around injection point(C)

注射后所有20例患者没有发生注射肉毒毒素相关的不良反应。

3 讨论

人类皮肤油脂分泌由油脂生成、油脂储存、表面输出、角质层渗透四部分构成。皮脂毛囊单位在整个过程中起着重要作用，可根据其容量的大小和毛囊单位所属毛发的尺寸分为终末毛囊、细毛毛囊和皮脂腺[17]。皮脂腺位于真皮层内，其所属毛发细小，常位于胸部、肩部、背部和面部。皮脂腺的油脂分泌水平常通过理化调节和内分泌调控[18-27]。雄激素可通过一系列复杂的交互作用引起5α-还原酶高表达，最终增加皮肤油脂的分泌。而雌激素可通过抑制促性腺激素释放、减少5α-还原酶活性，减少皮肤油脂的产生[26]；另外，生长激素也能增加油脂分泌。这些结果表明，油脂分泌因个体的性别、年龄、更年期和是否怀孕而不同[25-31]。Shah等[13]首先报道了使用真皮内注射肉毒毒素治疗油性皮肤的研究。Rose等[16]定量评估了油性皮肤治疗前后皮脂分泌水平。这些研究提示，肉毒毒素可影响皮肤油脂的分泌。然而，从 Bulstrode等[12]首次报道了肉毒毒素额部除皱后发生皮肤干燥不良反应后，并没有相关的研究报道。由于大部分接受肉毒毒素治疗的女性患者常规使用护肤及化妆品，肉毒毒素引起皮肤油脂分泌异常被忽略。本研究是针对额部除皱患者治疗前后，皮肤油脂分泌水平进行了前瞻性、随机对照的剂量相关研究。

本研究结果表明，肌肉内注射BTX可以显著减少注射区域皮肤油脂分泌减少；但对于皮肤油脂减少的疗效并不随注射剂量而增加。两种不同剂量注射的患者之间，减少油脂分泌的持续时间并没有明显差异，在治疗后2～8周均可见面部油脂分泌减少。

Rose等[14]报道了其真皮内注射肉毒毒素治疗油性皮肤的实验研究，在前额部每个点注射4～5 U的Dysport（相当于 1～1.25 U 的 Botox），注射后 1 周至3个月皮脂分泌水平显著减少，认为肉毒毒素可作用于皮脂腺梳毛肌的毒覃硷受体，最终影响诱导脂肪细胞分化和油脂的产生。烟碱型胆碱能受体存在于人皮脂腺中，乙酰胆碱信号可刺激人皮脂分泌，随后在体内试验中使用肉毒毒素阻断类胆碱信号，最终减少皮肤油脂的分泌。我们可以推论，患者出现皮脂分泌减少，是由于肌肉内注射的肉毒毒素弥散进入肌肉上方真皮组织及皮脂腺，最终通过一系列复杂的交互作用，引起皮脂分泌水平降低。这也解释了真皮内注射肉毒毒素对于皮脂分泌抑制的疗效要高于肌肉内注射的原因。

本实验结果表明，注射肉毒毒素将会引起注射点皮肤油脂分泌减少，且在注射点外围1.6～2.5 cm半径处的皮肤油脂分泌水平将产生代偿性增加。在注射后16周时，由于引起的注射区域皮脂分泌减少已经恢复至正常水平，但注射点外围半径1.6～2.5 cm环形区域的代偿性油脂分泌增多仍存在。造成这种现象的机制目前并不明确。Kligman等[32]认为，皮肤油脂分泌存在一定的自调控作用，即通过复杂的交互作用维持局部皮肤油脂分泌平衡。这也解释了本研究中肉毒毒素注射引起注射区域油脂分泌减少，但代偿性增加周围皮肤油脂分泌的原因。开展进一步的体内及体外研究将有助于明确其机制。

目前对于肉毒毒素注射引起皮肤油脂分泌改变的相关研究较少。本研究结果为肉毒毒素临床应用中减少皮肤油脂分泌的不良反应提供了可靠的实验依据。

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