经皮微创钢板内固定治疗胫骨干远端1/3骨折

郑勇 史法见 赵晓龙

胫骨干远端1/3血供较少，且缺乏肌肉附着，骨折后常因局部血供不足，导致迟缓愈合甚至不愈合[1]。近年来，经皮微创内固定法逐渐被临床广泛采用。我院于2011年4月至2013年4月，对收治的29例胫骨干远端1/3骨折患者采用该方法治疗，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共29例，男性20例，女性9例，均为胫骨干远端1/3骨折。本组患者年龄20~63岁，平均(44.6±5.1)岁；伤后至手术时间 1~11 d，平均（3.9±2.3）d。 致伤原因：高处坠落伤6例，交通伤9例，摔伤13例，砸伤1例。所有患者均为闭合性骨折，其中左侧17例，右侧5例，双侧7例。按骨折AO[2]分型，A型9例，B型11例，C型9例。排除合并严重肝肾损害、脑及脊髓损伤、糖尿病和病理性骨折的患者。

1.2 手术方法

于入院当日即给予消肿、制动等的术前干预措施。内固定材料采用锁定加压钢板，按照X线片显示，以及测量所得数据，将锁定加压钢板塑形。合并有腓骨骨折并需同时行内固定治疗者，手术顺序视胫腓骨骨折具体情况而定，腓骨骨折无严重粉碎者应先复位骨折，再采用解剖钢板或管型钢板进行内固定；腓骨骨折粉碎严重，无法维持正常长度或无法复位者，则应先固定胫骨远端1/3骨折，之后固定腓骨骨折。患者取仰卧位，持续硬膜外麻醉。于胫骨远端前内侧作弧形小切口，长度约为2~4 cm，充分显露大隐静脉，沿胫骨内侧潜行剥离骨膜，直至皮外近端标记处，使皮下组织和骨膜之间形成良好手术隧道。利用锁定导向器将锁定加压钢板置入手术隧道，对骨折进行间接复位，复位效果不佳者转用切开复位，调整钢板位置，确保钢板位置居于正中。于钢板近端作3~4个小切口，长度约为钉孔直径，在近端和远端分别使用3~4枚螺钉锁定。钢板固定后摄正侧位X线片检查胫骨力线，及时调整。

1.3 术后处理

29例患者均未行外固定。术后3 d内45°抬高患肢，3~6 d内常规给予抗生素治疗。第1~3天进行股四头肌锻炼，第4~5天开始膝关节锻炼，第6天开始不负重下地活动，第6周开始10 Kg负重活动，并行X线片复查，视骨折线愈合程度增加锻炼量。

1.4 观察指标

术中记录患者手术时间和出血量，术后3周、6周、12周、18周以及术后1年常规摄患肢X线片，记录患者X线愈合时间和完全负重时间。同时测量各项成角情况和关节活动度，按Johner-Wruhs评分[3]将恢复情况分为优、良、中、差4个等级。使用我院自制满意度表格对患者的治疗满意度进行评价，总分100分，满意度≥90分视为满意度良好。对患者进行1年随访，随访中观察其并发症情况，分析该术式的安全性。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS13.0软件进行分析，对计数资料采用卡方检验，对计量资料采用t检验，对等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 术中情况

29例患者的手术时间为53~95 min，平均手术时间为（70.7±12.5）min，术中出血量为 109~231 mL，平均术中出血量为（157.3±16.4）mL。29例患者中仅有1例患者因血红蛋白较低给与输血支持，所有患者术中生命体征平稳。

2.2 术后骨折愈合情况

患者X线愈合时间为12~23周，平均愈合时间为（14.7±2.6）周；完全负重时间为 13~25周，平均完全负重时间为（15.2±3.1）周（图 1）。

2.3 治疗前后Johner-Wruhs评分对比

治疗前，本组患者Johner-Wruhs评分均为差。治疗后，患者评分优21例，良7例，中1例，差0例。治疗后患者Johner-Wruh评分显著上升（P＜0.05）。

2.4 满意度分析

29例患者术后平均满意度为（93.4±2.1）分，满意度均良好。

2.5 不良反应观察

29例患者均获得有效随访，平均随访时间（11.2±0.8）个月，随访发现1例不良反应，为内固定松动，经纠正后得到有效控制。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

胫骨骨折约有13%为胫骨干远端1/3骨折[4]。胫骨干远端多由松质骨组成，肌肉覆盖面小，缺乏软组织保护，容易发生骨折。另外，该处骨折，没有充分的血液供应，骨折愈合较困难。同时，肱骨干远端1/3骨折多因剧烈碰撞导致，损伤范围比较广泛，不仅可使该处骨质严重粉碎，甚至可波及远端关节以及周围组织，使血液供应中断，治疗不当可致感染、坏死、骨不连等并发症的发生[5]。

胫骨干远端1/3骨折治疗主要包括髓内钉、外固定支架以及切开复位钢板内固定3种[6]。髓内钉治疗胫骨干骨折的效果良好，但胫骨干远端1/3骨折的骨折线位置较为特殊，髓内钉不能稳固结合，骨折块极易内翻或外翻，导致力线偏斜。同时，髓内钉还可能造成骨折面的进一步移位，加重骨折[7]。相对而言，外固定支架的保护效果较好，对骨折处血供的影响小，但固定时间比较长，易导致感染等并发症的发生。外固定支架治疗胫骨干骨折时钉道感染的发生率高达15.2%，甚至可造成部分周围软组织坏死[8]。另外，为加强支架的稳固性，外固定支架大多需要跨关节固定，术后患者的恢复性功能锻炼和骨折复位不能达到满意效果。切开复位钢板内固定术虽能有效复位骨折，但其过于强调坚强固定，对软组织可造成二次损伤，并发症发生率高。传统的钢板内固定术产生的应力会对血供造成一定影响，加剧固定处骨质疏松，最终导致内固定系统的稳固性降低[9]。目前，经皮微创钢板内固定术已被广泛接受。经皮微创钢板内固定术改变了以往对解剖复位和坚强固定的强调，认为应尽可能保护骨折处血供及周围组织，给骨折愈合提供一个良好的生物学环境。经皮微创钢板内固定通过间接复位，在术中经小切口插入锁定加压钢板，对骨折周围的软组织及血供的影响都降到了最低。王海川等[1]认为，传统的切开钢板内固定对营养血管的干扰达到了83.6%，而通过皮下和骨膜间手术隧道插入锁定加压钢板，对胫骨干远端的营养动脉并无损害，保证了良好的血液供应。

与传统的钢板内固定技术相比，经皮微创钢板内固定术使用的材料也有所不同。本次研究全部采用的是胫骨远端解剖型锁定加压钢板（LCP）作为内固定材料，在最大程度上使患肢恢复。而且锁定加压钢板厚度薄于传统加压钢板，置入隧道后皮肤张力较小。特别需要指出的是，研究中使用的螺钉锁定仅是作为一种间接复位手段，并非使钢板紧贴骨面。相反，我们要使骨面和锁定加压钢板之间保留一定距离，最大程度保持血供。同时，锁定加压钢板还可充当内固定支架，保证了患肢的正常力线。

综上所述，经皮微创钢板内固定术具有创伤小，骨折恢复的生物学环境较好的特点，并发症发生率低。我们对29例胫骨远干1/3骨折采用此法治疗取得了满意效果，对于随访发现的1例不良反应，经调查后发现是因锻炼不当造成，经纠正后都得到了有效控制。我们认为对胫骨干远端1/3骨折的患者采用经皮微创钢板内固定进行治疗，创伤小，内固定较为稳固，提高了骨折愈合速度，不良反应发生率较低，患者体验也较好，手术满意度高，是治疗胫骨干远端1/3骨折的有效方法，值得临床推广应用。

[1]王海川,随承锋,桑原田.胫骨远端骨折三种手术方法疗效对比分析[J].中国全科医学,2011,14(17):1980-1982.

[2]张远成,何磊,韩立民,等.锁定钢板微创固定治疗胫骨pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(1):88-89.

[3]曹前来,杨海涛,王良意,等.微创钢板内固定技术治疗胫骨干骺端粉碎性骨折[J].中华创伤杂志,2010,26(10):902-904.

[4]周振宇,刘璠,刘雅克,等.锁定加压钢板桥接技术治疗粉碎性胫骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(3):222-225.

[5]曹前来,杨海涛,王良意,等.微创钢板内固定技术治疗胫骨干骺端粉碎性骨折[J].中华创伤杂志,2010,26(10):902-904.

[6]左玉明,张辉良,王月光,等.经皮微创锁定加压钢板固定治疗学龄儿童胫骨远干骺端骨折[J].中华小儿外科杂志,2010,31(5):357-360.

[7]杨小海,吕建元,张征石,等.分期手术微创锁定加压钢板治疗高能量Pilon骨折[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(11):1402-1404.

[8]卢强,陈华,许猛.微创经皮LCP钢板内固定治疗四肢骨折[J].中国矫形外科杂志,2009,17(6):468-469.

[9]高学峰,葛伟.锁定加压钢板内固定失败原因分析[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(12):1533-1533.