益力多对COPD患者肠内营养相关性腹泻的预防与护理

肖春莲 徐丽丹 吴继红

南方医科大学附属深圳宝安医院，广东深圳 518101

在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）并Ⅱ型呼吸衰竭患者中，因该疾病的病理生理机制，常出现二氧化碳潴留和胃肠道缺氧，降低了机体对食物的消化、吸收和营养物质的转运功能，若长期未得到有效处置，患者可表现出营养障碍。应用肠内营养（enteral nutrition，EN）支持治疗COPD患者的研究，已引起国内外学者的重视。但该疗法常导致患者出现腹泻等并发症，对肠内营养支持治疗的疗效造成了明显的不良影响。究其原因，有学者认为患者的肠道菌群失调以及胃肠功能紊乱与发生腹泻关系密切[1]。益力多含有活性乳酸菌成分，药理学研究证实其在纠正肠道菌群失调、修复消化道黏膜、刺激肠黏液素分泌以及调节肠道免疫功能等方面具有较好的效果。本科于2011年6月～2012年12月对80例肠内营养治疗的COPD患者增加使用益力多，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月～2012年12月于本院呼吸重症监护室（respiratory intensive care unit，RICU）收治的 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者160例，均符合中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中关于COPD的定义性标准及COPD急性加重期合并呼吸衰竭的诊断标准[2]。其中，男78例，女82例，年龄48～78岁，平均（66.4±5.8）岁。按照入院顺序，将所有患者随机平均分为观察组和对照组，每组80例。所有患者均实行鼻饲EN支持，纳入研究前无腹泻、消化道功能基本正常或正常，且在观察期间不给予糖皮质激素及血制品。经统计学分析，两组患者在年龄、性别等方面比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据患者病情，给予化痰、平喘、吸氧、抗感染、纠正水及电解质紊乱等对症治疗。所有患者均鼻饲给予肠内营养乳剂（TPF-T）（商品名：瑞能，500 ml/袋），保持 37～38℃恒温。第1天1袋，20 ml/h，后续根据患者需要量和耐受情况，调整用量和速度，直至供给全量。同时通过静脉通道补充足够的液体和能量。观察组患者在此基础上，通过鼻饲管加用益力多100 ml/d。比较两组患者达到营养目标供给量的时间和营养支持治疗的时间、腹泻情况 （排便超过3次/d，或者粪便＞200 g/d，其中水分占粪便的85%以上诊断为腹泻[3]），采用改良科氏染色涂片法计算粪便中细菌数以及球菌和杆菌比值[3]。

表1 两组患者粪便涂片检查结果的比较[n（%）]

1.3 统计学方法

本组采用SPSS 13.0统计学软件对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腹泻发生情况的比较

观察组中有10例发生腹泻，发生率为12.50%（10/80），对照组33例发生腹泻，发生率为41.25%（33/80），两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者粪便涂片结果的比较

在革兰球菌比重≥40%的患者中，观察组有10例，占12.50%，对照组有36例，占45.00%，两组间比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）（表 1）。

2.3 两组达到营养目标供给量的时间和营养支持治疗时间的比较

观察组患者达到营养目标供给量的时间和营养支持治疗的时间短于对照组的相应项目时间，两组间比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）（表 2）。

表2 两组达到营养目标供给量时间和营养支持时间的比较（d，±s）

表2 两组达到营养目标供给量时间和营养支持时间的比较（d，±s）

与对照组比较，*P＜0.05

组别 营养支持达到目标供给量时间 营养支持时间观察组对照组4.52±0.83*8.24±0.71 12.62±0.74*13.54±0.81

3 讨论

COPD是临床上最常见的呼吸系统疾病之一，患者普遍存在一定程度的营养不良，尤其是并发呼吸衰竭需机械通气的患者，发生营养不良的概率更高，且营养不良程度更严重，病情更复杂。因此，对于并发营养不良的COPD患者，应给予合理的营养支持，为患者提供足够的能量和营养物质，以助于维持与改善机体的代谢与功能，帮助增强呼吸肌的廓清功能。胃肠内营养是首选的营养支持治疗方案，但常出现腹胀、腹泻等不良反应，影响了肠内营养的早期效果，轻者给患者增加痛苦，加重病情、延长病程；重者可导致严重的水、电解质紊乱及休克等，甚至危及生命。有文献报道此病出现腹泻的发生率为18%～60%[4]。因此预防肠内营养时腹泻的发生率和减轻腹泻的程度，对提高患者的生存质量尤为重要[5]。

3.1 COPD患者发生菌群失调性腹泻的原因

在正常的肠道微生态环境中，肠道菌群是肠道的生物学屏障，对消化道的功能和人体的健康起着重要作用。微生态环境的平衡取决于菌群的种类和数量，当人体生理变化或用药不当时，正常菌群的均势可能遭到破坏，导致菌群失调[6]。引起菌群失调的常见原因包括：①肠道感染、喂养不当等使正常菌群的定植抗力下降；②不合理使用抗生素，使正常菌群受到损伤，破坏了其生物屏障功能；③严重创伤、烧伤、大出血、感染、休克、手术等使机体处于应激状态，肠黏膜缺血并损伤其完整性，使正常定植于肠上皮的专性厌氧菌脱落；④应用放疗、化疗、免疫抑制剂、激素等以及静脉高营养、低蛋白饮食、肠梗阻等，严重影响肠道微生态环境。上述原因均可导致肠道菌群失调，从而引起腹泻，进而影响肠内营养的治疗效果。本研究提示，在革兰球菌比重≥40%的患者中，观察组有10例，占12.50%，对照组有36例，占45.00%，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组出现肠道菌群失调的例数少于对照组，提示发生腹泻与肠道菌群失调有关。这与姜秀菊等[7]报道的结果一致。

3.2 益力多的作用

益力多含有多种益生菌，是一种生理性活菌常用于调节和改善消化道黏膜表面菌群或酶的功能，可对机体的特异性或非特异性免疫机制起到刺激作用，提高正常菌群在机体的定植抗力和免疫力[3]，一般经口服或胃管等途径投入。本组研究对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在肠内营养支持治疗的基础上，增加使用益力多，结果提示，使用益力多的患者腹泻的发生率明显减低，肠道菌群失调的发生率也低于对照组，缩短了达到营养目标供给量的时间和营养支持治疗的时间，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。笔者分析益力多的作用机制，主要有以下两个方面：①保护和改善肠道内源性防御屏障功能，增强肠道非免疫防御屏障作用，包括恢复肠道的通透性和调整肠道微生态平衡，并使内源性细菌的代谢得到激活；②通过改善肠道免疫屏障和消除肠道炎症反应，增强肠道的稳定性[7]。

3.3 护理要点

在给予COPD患者肠内营养过程中，应严格无菌操作，维持稳定的流速和温度，保持患者口腔卫生清洁，减轻咽部不适感，口腔护理3次/d，加强巡视，及时发现并排除输注过程中的故障。给予肠内营养支持治疗后，在日常护理工作中，应密切观察和记录患者的大便次数、性状、气味、伴随症状以及耐受情况。发现患者发生腹泻时，护理人员应告知经管医生，记录24 h出入量，并留取粪便标本及时送检。监测患者的血、尿生化指标的变化，早期发现并及时纠正水、电解质紊乱，在医生的指导下针对病因进行护理。同时，由于患者活动不便，无法自理，患者每次排便后，护理人员应辅助患者用温水擦洗肛周，给予喷涂爽身粉或鞣酸软膏，保持肛门周围皮肤干燥清洁，防止湿疹及肛周皮肤溃烂。另一方面，密切观察了解患者的情绪变化，做好心理护理，向患者解释腹泻是机体对肠内营养适应过程中出现的一种常见情况，及时缓解患者的紧张恐惧心理，争取患者的积极配合[8]。

综上所述，本研究认为在肠内营养支持治疗COPD患者时加用益力多，可显著降低菌群失调患者的比例，改善肠黏膜屏障功能，预防肠内营养早期发生腹泻，提高患者胃肠道的耐受性，对保证肠内营养的疗效有重要的作用。同时，能明显缩短达到营养目标供给量的时间和营养支持治疗的时间，有利于患者尽早纠正营养不良和病情康复，促进恢复自主呼吸功能。

[1]乔志敏，张英，陈原.微生态调节剂对预防老年病人肠内营养相关腹泻的临床研究[J].肠外与肠内营养，2008，15（4）：242-244.

[2]施焕中.慢性阻塞性肺疾病[M].北京：人民卫生出版社，2006，213-215.

[3]李兰娟.感染微生态学[M].北京：人民卫生出版社，2002：220-230.

[4]刘用格.危重症患者鼻饲并发症的原因分析与护理[J].中国误诊学杂志，2007，7（8）：1872-1873.

[5]陈学远，刘维群.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者机械通气时肠内营养支持的应用研究[J].实用医学杂志，2006，22（20）：2360-2362.

[6]陈方，姚莉亚，潘勇裕.培菲康在肠道菌群失调中的双向调节作用[J].中国医药导刊，2008，10（3）：418-419.

[7]姜秀菊，廖卫，史志红，等.粪便pH和涂片检查肠道菌群失调的研究及意义[J].中国微生态学杂志，2007，19（5）：455-458.

[8]晋国蓉，张晓琳，蔡鑫.ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策分析[J].中国当代医药，2010，17（7）：111-112.