舍曲林联合行为疗法治疗强迫症的随机对照研究

陈 宇 程媛媛 陈 勇

重庆市精神病院 重庆市心理危机干预中心，重庆 400038

强迫症是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症，以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。患者认识到这些观念和仪式是毫无意义的，不合理的，以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼。强迫症多发病于青春期，发病的平均年龄在20岁左右，男性的发病高峰年龄是青春期，而女性发病高峰年龄为20～24岁，男女患病率近似。由于约60%的强迫症患者羞于把症状告诉给医生，致使强迫症患者就诊年龄平均超过发病年龄10年。在精神科临床上较为常见，目前对强迫症的治疗常以药物治疗为主，有研究显示，药物合并行为治疗效果更好[1]。目前强迫症的一线治疗方案是5-HT回收抑制剂药物治疗配和行为治疗，为进一步验证其临床作用，本文笔者进行了深入研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

为本院2008年12月～2011年12月在本院住院及门诊随访符合CCMD-3强迫性神经症诊断标准的患者。随机分为两组，综合治疗组19例，男性10例，女性9例，平均年龄为（32.12±12.11）岁，病程 3 个月～11 年，平均（5.11±3.14）年。单一用药组18例，男性10例，女性8例，平均年龄（29.34±13.32）岁，病程 5 个月～12 年，平均（5.27±3.58）年，所有患者均用舍曲林治疗，两组性别、年龄、病程差异无统计学意义。

1.2 方法

综合治疗组给予舍曲林100～200 mg/d，平均剂量（139.00±25.76）mg/d，单一用药组舍曲林 150～300 mg/d，平均剂量（136.00±31.34）mg/d。两组舍曲林用药剂量差异无统计学意义（P＞0.05）。 综合治疗组行为治疗方法：患者强迫思维出现时，行为还未发生，嘱患者慢跑5～10 min至汗出，雨天室内往返跑，以此转移患者注意力，从而阻断强迫行为发生。强迫行为出现后阻断其正反馈，予以厌恶疗法中的橡圈厌恶疗法，利用拉弹预先套在患者手腕上的一根橡圈，以作为非条件性的厌恶刺激，用以抑制患者己发生的强迫行为，操作时要求拉弹必须稍用力，以引起腕部有疼痛感，拉弹时必须集中注意力计算拉弹次数，直到病态现象消失为止。拉弹如果在300次以上，病态现象仍不消失，必须考虑拉弹方面是否有问题，如方法正确无误，可能此法对这一患者无效。疗程为12周。

治疗后采用耶鲁-布朗量表评定疗效，以耶鲁-布朗量表减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，＜25%为无效。

1.3 统计学方法

本文数据应用SPSS 11.5统计软件进行处理，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

治疗12周后，综合治疗组的临床疗效显著优于单一用药组，两组有效率差异有统计学意义（χ2=6.87，P＜0.05）（表 1）。

表1 两组治疗效果的比较（n）

2.2 耶鲁布朗量表评分

治疗12周后，综合治疗组和单一用药组的耶鲁-布朗量表评分均显著低于治疗前，且综合治疗组显著低于单一用药组（P ＜ 0.01）（表 2）。

表2 两组治疗前后耶鲁-布朗量表评分的比较（分，±s）

表2 两组治疗前后耶鲁-布朗量表评分的比较（分，±s）

时间 单一用药组（n＝18）综合治疗组（n＝19）t值 P值入组时治疗12周后25.94±3.40 15.09±3.12 26.13±3.51 11.23±2.76 0.16 3.88＞0.05＜0.01

3 讨论

强迫症是一种常见的神经精神障碍，终身患病率为1%～3%[2]。传统学习理论认为焦虑会伴随强迫思维产生，而强迫行为能够缓解焦虑，具有负强化作用，从而引发恶性循环[3]。当前研究认为强迫症与个体的抑制功能缺陷关系密切，抑制功能缺陷使得强迫症患者难以对行为进行自上而下的控制，无法抑制自发产生的习惯性行为，从而产生强迫症状[4]。抑制功能主要与眶回前额叶、额下回等脑区有关[5]，而大量研究发现强迫症患者眶回前额叶的功能存在异常[6]，眶回前额叶的灰质容量也少于正常人[7]，支持了强迫症与抑制功能缺陷的关联。抑郁症患者大脑额叶不仅容积减少、代谢障碍明显，而且该部位的异常与患者的自杀、激越等行为密切相关；大脑额叶5-HT系统明显异常，具体表现为5-HT转运蛋白减少及5-HT1A的受体的增加[8]。

强迫思维常支配强迫行为，强迫行为又正反馈强迫思维，从而产生恶性循环。强迫症药物治疗及森田疗法轻作业期、厌恶疗法应相辅相成。目前药物作用是从改善脑内5-HT不足、DA升高、谷氨酸升高和σ受体功能不足着手，通过舍曲林类5-羟色胺再摄取抑制剂药物治疗，神经递质分布能够在一定程度上趋于正常，但同时恶性循环通路并未消失，虽然强迫症患者可以通过药物调整神经递质趋于合理的分布，但是强迫的思维定式支配强迫的行为，强迫的行为又正反馈强迫的思维，这条通路未完全有效地阻断[9]，患者病情也只能控制一时，不久也会复发，这也是强迫症患者复发率高的原因之一。因此打断该循环的方法之一为支配通路，其二为正反馈通路，在阻断支配通路时，联合行为疗法，目的就是阻断其行为发生。如患者强迫洗手问题，患者思维冲动发出，医生及时干预，不让洗手发生，根据森田疗法理论中的轻作业期内容让其慢跑，转移其注意力；在阻断正反馈通路时，目的就是阻断其思维，让其对其做的事后悔，受到惩罚，根据厌恶疗法理论中的橡圈厌恶疗法让体表皮肤产生痛感，负反馈形成，打断原有循环模式，患者思维模式才会逐渐转变。

本研究提示，舍曲林合并行为治疗的综合治疗方法对强迫症效果较好，恶性循环被打破，负反馈形成，患者强迫思维定式转变，较单一的药物治疗效果更佳，当然这种治疗模式还有待进一步验证及进一步加强，现在治疗强迫症方法较多，如何科学系统地将治疗强迫症的方法合理有机结合还需要临床深入研究[10]。

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