经腹与经会阴超声联合应用诊断前置胎盘的临床价值

李 静 韦德湛 伍丽娟 魏晏平

广东省佛山市妇幼保健院，广东佛山 528000

前置胎盘是妊娠晚期阴道无痛性出血的主要原因之一，是妊娠晚期的严重并发症，其发生率为0.24%~1.57%[1]，若处理不当，可危及母婴生命安全。明确诊断并准确判断其类型是临床处理的关键。超声检查胎盘定位是目前诊断前置胎盘的首选方法。经腹检查是常用的超声探查方法，但假阴性或假阳性率较高，本院应用经腹（TAS）联合经会阴超声（TPS）检查诊断前置胎盘，提高了诊断符合率。本文通过对2010年1月～2012年12月在本院住院并经剖宫产术证实为前置胎盘的113例孕妇超声检查和临床资料进行总结分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2012年12月在本院住院并经剖宫产术证实为前置胎盘的113例孕妇，年龄19～43岁，平均（26.0±3.1）岁，孕周 28～41 周，平均（34.0±3.5）周，孕次 1～5次，其中有人工流产史71例，剖宫产史47例，多胎史12例，引产史9例，高龄产妇36例，初产妇41例，经产妇72例。孕期有不同程度阴道流血史78例，无阴道流血史35例。

1.2 仪器与方法

使用GE VOLUSON 730 Expert型超声诊断仪，探头频率为2～9 MHz。先行经腹超声检查，孕妇取仰卧位，适度充盈膀胱，常规产前超声检查胎儿及其附属物，然后将探头置于耻骨联合上方做纵、横、斜切扫查，在清晰显示宫颈内口时，观察胎盘下缘与宫颈内口的关系，并测量两者之间的距离，记录并保存图象。对临床可疑前置胎盘，经腹超声检查不能清晰显示胎盘下缘与宫颈内口关系者再进一步行经会阴超声检查。嘱孕妇排空膀胱，仰卧取膀胱截石位，检查前于探头上涂少量耦合剂，套上一次性薄膜手套，排出空气，然后在套外再涂消毒耦合剂，将探头置于患者会阴部，循阴道方向作矢状切面扫查，并左右侧动探头，调节增益，在图像能清晰显示宫颈内口时，观察胎盘下缘与宫颈内口的关系并测量，记录并保存图像。将经腹和经会阴超声检查结果与产后临床诊断结果相比较。

1.3 诊断标准

按照胎盘下缘与宫颈内口的位置关系，将前置胎盘分为3种类型[2]，（1）中央性前置胎盘：胎盘实质部分完全覆盖子宫颈内口；（2）边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口，但未覆盖宫颈内口；（3）低置胎盘：胎盘下缘距离宫颈内口＜4 cm。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经腹超声对前置胎盘的诊断结果

经腹超声诊断为前置胎盘符合者93例，其中中央性前置胎盘35例，边缘性前置胎盘37例，低置胎盘21例，漏诊12例，其中5例为后壁及侧后壁型边缘性前置胎盘，7例为后壁及侧后壁型低置胎盘，误诊8例，3例侧后壁型低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，3例后壁型边缘性前置胎盘误诊为中央性前置胎盘，2例前壁型低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘。诊断符合率为82.30%（93/113）。

2.2 经腹联合经会阴超声对前置胎盘的诊断结果

联合应用经会阴超声后，其中漏诊的9例及误诊的8例得以纠正，另有3例仍被漏诊，3例均为后壁及侧后壁型低置胎盘。诊断符合率提高到97.35%（110/113）。经会阴超声可清晰显示宫颈内口与胎盘下缘的关系（图1）。

图1 经腹和经会阴超声检查比较

2.3 经腹与经腹联合经会阴超声对前置胎盘的诊断结果比较

经腹与经腹联合经会阴超声对前置胎盘的诊断符合率分别为82.30%、97.35%，两者比较，经腹联合经会阴超声对前置胎盘诊断符合率明显优于单纯经腹超声检查，差异有统计学意义（χ2=13.99，P ＜ 0.05）。 另外，本组 113例前置胎盘中，前壁型前置胎盘51例，经腹超声确诊49例，诊断符合率为96.08%，经腹联合经会阴超声确诊51例，诊断符合率为100.00%，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。后壁和侧后壁型前置胎盘62例，经腹超声确诊44例，诊断符合率70.97%，经腹联合经会阴超声确诊59例，诊断符合率为95.16%，两者比较，经腹联合经会阴超声对后壁和侧后壁型前置胎盘诊断符合率明显优于单纯经腹超声检查，差异有统计学意义（χ2=12.90，P ＜ 0.05）。

同时发现前置胎盘并发胎盘植入12例（中央性9例、边缘性3例），低置胎盘并脐带先露1例，边缘性前置胎盘并脐血管前置1例（帆状胎盘）。

3 讨论

胎盘的正常附着处在子宫体部的前壁、后壁、侧壁或宫底。如果妊娠晚期胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘的发生与多产、人工流产、刮宫、剖宫产、子宫手术等引起的子宫内膜炎和子宫内膜损伤有关；也可能与胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓等因素有关[3]。在高龄孕妇及多胎妊娠中，前置胎盘的发生率亦可增加[4]。

妊娠晚期无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，宫颈内口扩张，而附着于子宫下段或宫颈内口及其周围的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分胎盘自其附着处剥离而引起出血。阴道出血时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大的关系。超声检查是目前诊断前置胎盘的首选方法。超声检查可进行胎盘定位，动态观察胎盘迁移[5]。通过观察胎盘下缘与宫颈内口之间的关系，从而判断前置胎盘的各种类型。在中孕期超声检查发现的胎盘位置低，甚至超过宫颈内口，多数会发生胎盘迁移，至足月移至正常位置，因此不宜过早诊断前置胎盘，需定期观察。若无阴道出血症状，妊娠28周前一般不下诊断，可提示胎盘前置状态[2]。

经腹超声检查是目前诊断前置胎盘的常规方法，其扫查范围广，可从整体上观察子宫及胎儿情况，对前壁胎盘下缘位置的判断较容易。但孕妇需适度充盈膀胱，膀胱不够充盈宫颈显示不清，容易漏诊；膀胱过度充盈则子宫下段受压易误诊为宫颈导致假阳性。另外妊娠晚期胎儿先露部下降，后壁或侧后壁胎盘常被胎先露遮挡，不能充分显示胎盘下缘与宫颈内口的关系，容易漏诊或误诊[2]。当胎先露过低、孕妇肥胖或下腹部有瘢痕时，亦可影响观察而出现假阳性或假阴性。本研究中经腹超声漏诊的12例及误诊的6例均为妊娠晚期后壁或侧后壁型边缘性前置或低置胎盘，分析原因系妊娠晚期胎先露位置较低且相对固定，胎先露后方的衰减削弱了对后壁或侧后壁胎盘位置的观察。另外将2例前壁型低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，分析原因系孕妇肥胖、下腹部瘢痕及胎先露过低等因素影响观察。

经会阴超声检查可显示尿道、阴道、直肠壁、膀胱、宫颈及子宫体下段，尤其是接近子宫颈内口处显示较为理想，对中央性、边缘性前置胎盘均能明确诊断，尤其对腹部超声不易发现的后壁及侧后壁型边缘性前置胎盘，经会阴超声均能获得满意结果。经会阴超声检查无痛苦及损伤，无明显禁忌证，无需充盈膀胱，无胎儿遮挡，不受患者肥胖、下腹部瘢痕等因素影响，使用方便，孕妇也易于接受，可作为妊娠晚期前置胎盘常规的筛选方法。因检查时无需充盈膀胱，可避免因膀胱充盈不良或过度充盈造成的漏诊或误诊，为患者尤其是急诊患者节约了就诊时间，减轻了患者膀胱充盈时的不适感，当阴道出血量多，孕妇情况危急而无法充盈膀胱时，经会阴超声检查可作为诊断前置胎盘的首选方法。但经会阴超声显示范围局限，其探测深度只能达到靠近宫颈内口处的子宫下段[6]，对超出盆腔的宫体上部的低置胎盘或正常位置胎盘显示不满意。本研究中经腹联合经会阴超声漏诊3例后壁及侧后壁型低置胎盘，分析原因系孕妇曾经剖宫产造成宫颈内口过高，胎盘下缘超出经会阴超声显示范围而造成漏诊。另外经会阴超声确诊了1例脐带先露和1例脐血管前置，经腹超声检查均显示胎先露与宫颈内口之间有脐血管回声，因胎先露影响而不能确诊，进一步行经会阴超声检查，图像清晰显示前者表现为脐带游离于胎先露下方，后者表现为脐带附着于胎18.7%，与文献报道相仿。分流道或支架的狭窄或闭塞一般发生在术后1个月内，其原因目前认为与支架内假性内膜过度增生有关，因此应定期进行超声检查，如果发现支架有血栓附着，及时进行抗凝治疗，而本研究中因发生上消化道出血而死亡的患者所占比率为12.5%，低于文献报道的26.3%[8]，其主要原因为患者及时复查并发现支架血栓形成，及时采取治疗措施，减少了支架的狭窄率，从而巩固了TIPS治疗效果。

对于合并门静脉高压的原发性肝癌患者行TIPS手术治疗，能够有效地降低食管胃底静脉曲张等门静脉高压的并发症，降低患者生存期间上消化道出血的发生率，改善肝脏功能，为患者进一步针对肝癌的治疗创造了机会，术前准确评估患者肝功能情况，严格掌握适应证，能够提高TIPS手术的近期和远期疗效。

综上所述，TIPS手术对原发性肝癌患者合并门静脉高压症的治疗安全有效，有临床推广应用的价值。

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