脑弥漫性轴索损伤的治疗效果分析

王琼芬，李飞，张弘，钟永强，翟洪健，王科

（成都医学院第一附属医院康复科，成都 610500）

弥漫性轴索损伤（difuse axonal injury，DAI）是脑损伤的常见病理类型之一，占重型颅脑损伤的45%，是一种头部在加速运动时，脑深部组织因受剪应切力作用所引起的颅脑损伤，在闭合性颅脑损伤死亡病人中占29.0%～53.5%［1］。由于病情复杂、伤情重、诊断和治疗困难，病死率高达42%～62%［2］，预后极差；病人即使成活其致残率亦相当高。我科和神经外科、ICU科于2008年1月～2012年6月共同救治35例DAI病人，从损伤特点、治疗措施等方面进行回顾性研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组DAI患者35例，男24例、女11例，年龄11～65岁，平均年龄39.5岁，其中20～50岁30例。损伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤9例，打击伤3例，其它类型伤4例。28例伤后有不同程度昏迷，入院时GOS评分1～3分10例，4～5分13例，6～8分9例，9～12分2例，13～15分1例。影像学CT或MRI检查均有混合伤，如开放性颅脑损伤、急性脑水肿、颅骨骨折、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑干及下丘脑损伤等；损伤部位有大脑半球、胼胝体、基底节、脑室壁、脑干、小脑等两处及以上，多为弥漫性轴索损伤，同时还有脑实质、脑室、蛛网膜下腔出血等。临床表现有中枢性高热、呼吸不规则、心动过速或过缓、血压不稳定，严重者出现失血性休克等症状。

1.2 治疗方法

早期脱水降低颅内压，尽早应用神经节苷脂等营养神经，昏迷促醒，保持呼吸道畅通，高热不退者采用冰帽等低温治疗，维持水电解质、酸碱平衡及血糖等内环境稳定，防止坠积性肺炎、褥疮及应激性溃疡等并发症，同时加强营养支持。生命体征平稳，如无气胸等尽早高压氧治疗，配合康复物理治疗，6个月后评定疗效。具体治疗方法如下：1）重症监护：监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；观察意识、瞳孔变化；记24h出入量；随病情监测血糖、肾功电解质和血气分析等变化，做好相应处理；保持呼吸道通畅、吸氧，必要时气管插管，一旦氧饱和度下降，给予机械辅助通气，并根据血气分析情况调整呼吸参数。本组气管切开28例，应用呼吸机20例。2）尽早应用神经细胞营养剂：如神经节苷脂、脑苷肌肽、脑复康等脑保护剂，使用纳洛酮昏迷促醒，银杏叶制剂清除氧自由基等。3）处理合并伤：如头皮裂伤、骨折等。4）减低颅内高压：早期颅内高压，使用甘露醇、甘油果糖、速尿或激素等脱水减低颅内高压；必要时开颅去骨瓣减压或血肿清除术。5）钙通道阻滞剂：可使用钙通道阻滞剂如尼膜同缓解脑血管痉挛，注意血压情况。6）预防并发症：早期留置胃管，鼻饲流质，使用胃黏膜保护制剂；留置尿管，注意保护膀胱功能；加强护理，勤翻身拍背，防止褥疮、坠积性肺炎等。7）高压氧治疗：生命体征稳定后行高压氧治疗，它能有效迅速改善脑缺氧状态，加快断裂轴索的修复。8）康复治疗贯穿始终：早期给予昏迷促醒治疗，可予配合针刺醒脑开窍，肢体功能被动训练，防止肢体痉挛发生，逐渐予以智能训练和肢体关节主被动活动等；中晚期患者应加强认知训练、定向力训练、言语功能训练、肢体功能康复训练等。同时配合各项理疗措施。

2 结果

6个月后根据格拉斯哥预后分级GOS评分［3］良好9例，中残11例，重度残疾7例，植物生存状态4例，死亡4例。35例患者就诊时GCS评分中重度居多，病情险重（见图1）；35例患者GOS评分良好与中残所占比例过半（见图2）。

3 讨论

早在1835年就有人提出，脑组织的纤维非常娇嫩，头部受伤时容易断裂。1954年Lindenberg等在脑损伤死亡病人尸检中发现5l例胼胝体挫伤和出血，认为这是剪力作用引起的。1956年和1961年Strick报道20例胼胝体出血，显微镜下不仅在胼胝体而且在内囊、脑干、穹窿柱和前联合均可见轴索损伤，她认为这是一种剪力引起的脑损伤，此后医学家都支持Strick的观点。1977年后Adams等［4］多次报道这种脑损伤死亡的脑病理表现，并于1982年命名为DAI，即弥漫性轴索损伤。

3.1 临床特点

在DAI受伤原因中，大多数为交通事故伤，少数为坠落伤或殴打伤等。因为外伤使颅脑产生旋转加速度和／或角加速度，对脑组织内部产生剪应力作用，导致神经轴索和血管损伤而发生本病。Adams等［4］报道的122例DAI中，69%属于交通事故伤，18%为坠落伤。DAI临床典型表现是头部外伤后立即出现意识障碍，且持续昏迷时间较长，一般＞6 h。患者出现意识障碍多是因为损伤累及脑部广泛纵横纤维。DAI分级愈高，意识障碍亦愈重［5］。本组患者多数伤后均立即昏迷，病人持续时间超过6h，同时多有瞳孔改变，表现为一侧或双侧瞳孔散大、对光反应消失或周向凝视等。患者临床表现有时与CT或MRI结果并不完全相符，往往表现为临床症状重而CI或MRI表现轻或不明显。

图1 脑DAI发病时GCS评分表

图2 脑DAI GOS评分表

3.2 临床治疗

目前临床缺乏有效干预措施，故一般多以保守综合治疗为主，主要减轻或终止损伤后继发性脑损伤、降低颅内压、防止脑水肿及各种并发症。对于合并颅内血肿、颅内高压症状和体征较明显者，应及时手术治疗清除血肿、减压，尽可能挽救部分患者生命。但对伤后立即陷入深昏迷、短时间内病情凶险、出现脑干功能衰竭者，手术则无明显疗效。且多数患者并未出现明显颅内高压，除常规脱水控制脑水肿，防止应激性溃疡等并发症，纠正水、电解质与酸碱平衡外，多从以下几个方面来综合治疗：1）低氧血症和低血压能加重继发性脑损伤，因此早期气管切开，呼吸机辅助呼吸，以尽快改善脑缺氧状态。2）亚低温治疗［6］：实验证明低温能降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，保护脑细胞结构和促进机能修复。3）神经营养治疗：临床证明愈早使用效果愈好。神经节苷脂具有抗神经毒性和营养神经等作用，在临床病例中，早期应用神经节苷脂的患者预后相对理想。4）应用钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂尼莫同可有效减少钙离子内流，显著改善神经轴索、神经细胞的功能。早期应用效果明显，能有效改善DAI的预后。5）纳络酮早期大剂量使用，能有效阻断DAI后内源性阿片肽含量的异常增高所造成的继发性脑损害，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢，特别是能使病人的意识障碍及呼吸抑制作用快速逆转，提高生存率，减少死亡及致残率。6）高压氧治疗：一旦无禁忌症，建议尽早采用高压氧治疗。因为高压氧可减轻脑水肿，迅速降低颅内压；快速提高脑组织氧含量，改善组织缺氧，减少脑细胞的变性坏死；可增加脑组织毛细血管氧弥散距离，弥补因脑水肿出现的缺氧区域；可加速血肿清除，从而加速病灶修复。7）加强康复治疗：康复治疗近几年才在临床中开展起来，在DAI早期多数患者家属不能理解接受，但在临床工作中，早期即康复功能介入的患者，其预后多较理想，生活自理程度明显提高，能显著改善预后。8）营养支持治疗：营养支持途径多样，主要保障机体营养供给。伤后可予留置胃管，定时、定量、多次胃管内滴注代文等营养液，并根据需要补充微量元素。9）防治并发症：DAI病程长、病情重，可出现许多并发症，如肺部感染、泌尿系感染、真菌感染、褥疮等，应及早防治。DAI后一般血糖普遍升高，高血糖能加重血脑屏障的损害，抑制腺苷的生成和释放，导致钙离子内流。因此，伤后连续监测血糖，常规使用胰岛素，可改善此类患者的预后。总之加强基础护理，积极防治并发症是提高救治成功率的关键。

4 结论

在临床救治DAI中，尽早综合治疗、早期高压氧及康复治疗介入，能有效降低病死率，显著改善DAI存活患者的预后，提高其生存质量。但是，即使DAI得以及时救治，重度DAI的病死率仍较高，在今后临床工作中需要进一步探索及思考。

［1］李小晶.弥漫性轴索损伤的CT影像分析［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（9）：543－544.

［2］Bennett M，O＇Brien DP，Phillips JP，et al.Clinicopathologic observations in 100consecutive patients with fatal head injury admitted to a neurosurgical unit［J］.Ir Med J，1995，88（2）：60－62.

［3］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：284.

［4］Adams JH，Graham DI，Murray LS，et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans：an analysis of 45cases［J］.Ann Neurol，1982，12（6）：557－563.

［5］郑文斌，李丽萍.弥漫性轴索损伤的研究进展［J］.疾病控制杂志，2004，8（3）：241－244.

［6］易勇，淡冰，陈彝.亚低温冬眠疗法联合纳洛酮治疗弥漫性轴索损伤的分析［J］.当代医学，2010，16（21）：27－28.