保留乳头乳晕复合体一期乳房再造与乳房改良根治术的临床研究

李嘉

乳腺癌是全世界女性最常见的癌症。我国发病率近年来逐渐呈现上升趋势[1]。随着医疗技术的不断发展，人们对它的认识也逐渐清晰。外科手术治疗始终在乳腺癌治疗上起着重要作用。从最初的基于解剖学基础的halsted乳腺癌根治术，到现在以外科手术为主辅以放化疗相结合的治疗方法。乳腺癌患者的生存率有了明显的提高，也得到了医疗界的广泛认可。在St.Callen2011专家共识中对大范围肿瘤切除后通过整形外科技术进行美容达成一致共识[2]。国内目前外科治疗以改良性根治术为主[3]。最近几年来保留乳头乳晕复合体（NAC）的改良根治术报道日渐增多。对于本科室于2008年11月-2010年6月采用保留乳头乳晕复合体一期乳房再造治疗20例患者取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年11月-2010年6月在本院接收手术治疗的40例女患者，所有患者都经过病理学确诊为乳腺癌，且年龄小于45岁，乳腺癌为单侧罹患，纳入标准：（1）肿瘤距乳晕边缘>2.5 cm ；（2）患者有强烈保留乳房的意愿；（3）患者无严重急慢性疾病，除外严重心肝肾功能不全者；（4）TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；（5）钼靶未提示多中心起源或弥漫型钙化或瘤外钙化。入选者实验组共21例，年龄27～45岁，平均（36.61±6.23）岁；左侧11例，右侧10例；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期8例。对照组共19例，年龄27～45岁，平均（36.57±5.62）岁；左侧9例，右侧10例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期7例。两组病情、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法 实验组给予保乳手术治疗。患者双上肢外展90°，常规铺巾消毒。手术切口根据肿瘤位置选择。在外上象限者去乳房外侧梭形切口。肿瘤位于内测者取肿瘤表面横梭形切口和乳房外侧的纵弧形切口。确保切口距离肿瘤边缘≥2 cm。切口的原则是尽量便于术中操作，确保安全。尽量保留多的正常皮肤组织，以利于再造之后美观。电刀皮下游离皮瓣。游离的边界内至胸骨旁，外至腋中线，上至锁骨下，下至肋弓。需要注意的是进行乳头乳晕下分离时，应锐性分离尽量减少真皮毛细血管网的破坏，以减少术后乳头乳晕坏死的几率。将乳腺组织完整从皮下及胸大肌表面切除。乳晕或乳房下皱襞弧形切口者在腋窝隐蔽处另取切口做前哨淋巴结活检或清扫术。乳头、乳晕复合体下组织多位点取材冰冻确定无癌细胞浸润则可保留乳头乳晕复合体，若有癌细胞浸润则放弃保留乳头乳晕复合体，改行改良根治术。本组患者术中病理检查无癌细胞发现，未有行改良根治术治疗的患者。

1.2.1 背阔肌皮瓣（Latissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF）植入术 沿腋后皱襞寻找背阔肌前缘，分离前锯肌与背阔肌间隙，根据需要的肌肉体积适当切去背阔肌（以建侧为对照，并适当比健侧稍大。以防再造乳房术后肌肉萎缩，体积减小）。可携带少量或者不携带肌瓣表面皮肤。切去皮瓣时注意保护肩胛下及胸背神经血管蒂，充分有力背阔肌，便于肌皮瓣转移。肌皮瓣游离后，经腋下隧道转移至胸前区。以充分保证肌皮瓣血供为原则，尽量减少肌皮瓣蒂部的扭曲。供区彻底止血。上端缝合固定于胸部腔隙的上缘（下垂型乳房可不必固定上缘），然后固定乳房内侧、下方和外侧，肌皮瓣外缘缝合在腋前线位置，应加强固定以防肌皮瓣回缩造成术后侧胸壁肥厚畸形，皮肤与下胸壁缝合固定数针，重建对称的乳房下皱襞线。塑型后使患侧乳头与对侧乳头处在同一水平面上。术区彻底止血冲洗，常规置入引流管。术区加压包扎。

1.2.2 综合治疗 实验组与对照组患者根据术后根据病理结果及激素受体情况和Her-2/neu的表达状态，结合患者年龄、月经等情况，依据乳腺癌NCCN治疗指南行术后化疗、放疗、内分泌治疗及分子靶向治疗。术后2周左右开始化疗，化疗6个周期。

1.3 观察指标 分别观察两组患者发生皮下积液、皮瓣坏死、术后创面出血及淋巴水肿术后并发症发生情况。

1.4 术后外观评价标准 采用广泛采用的Harris评价标准进行术后外观评价[6]。优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；良：再造乳房与健侧乳房位置大小基本一致，着装后双乳无明显差别，患者比较满意：一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件包进行数据处理，两组间采用单因素方差分析，计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及并发症情况比较 对照组患者术后并发症发生情况与实验组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者术后并发症比较 例

2.2 术后重建乳房术后1周，1个月、3个月采用Harris标准进行外观评价，实验组优14例，良7例，无差，优良率达100%。

2.3 患者术后生活质量调查结果 术后3个月，患者来院随访时同时采用万崇华等根据美国结局研究与教育中心研制的癌症治疗功能评价系统翻译修订的乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B），进行调查。实验组患者总体生活质量评分（77.19±4.23）分，对照组患者总体生活质量评分（53.35±4.53）分。两者评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者因无缺乳生活经历，自觉术后与术前无明显变化，对照组患者自觉生活质量明显下降，夫妻性生活受到严重影响，2例患者有精神抑郁现象，及时干预后，缓解。

3 讨论

乳头乳晕复合体是乳房的一个重要特征。以往改良根治术是将ANC完全切除的。乳头乳晕复合体不仅外形重要，且为女性的第二性敏感区，对女性的生活质量也有很大的影响。最早保留乳头乳晕复合体改良根治术Ⅰ期乳房再造治疗乳腺癌在上个世纪八十年代就有学者提出。随着我国人民生活水平的逐年提高，广大患者需求也从得到基本的治疗转变为高质量的治疗。乳腺作为一个女性的标志，对女性的生理和心理都起着非常大的作用[7]。随着医学模式的转变，人们已经认识到为患者提供高质量的生活与保存生命、改善器官功能同样重要。AbdallaAbdalla等的研究证实，保留NAC的乳癌根治术与传统改良根治术相比局部复发率未见明显增高[8]。目前大量的病例证实保留NAC的乳癌根治术是值得推广的[9-10]。在笔者科室施行的21例管观察组患者有1例出现皮瓣坏死，坏死面积约1.8 cm×1.9 cm大小，清创后瘢痕愈合。2例患者胸壁下积液，经穿刺抽液后愈合2例出现乳头局部坏死，坏死范围小，清创后瘢痕愈合。1例患者术后当天出血，与加压包扎止血处理。其余患者无假体松动，及皮瓣坏死，皮下积液。手术切口Ⅰ/甲愈合。保留NAC的乳癌根治术一期再造的手术效果是显而易见的。与传统乳癌改良根治术相比仅存在手术时间延长及出血量稍多，主要原因是出现了皮瓣置入的步骤。虽然保留NAC一期乳房再造有着明显的优点，但手术的适应证要严格掌握。术中冰冻病理证实NAC被癌细胞浸润时应改变术式。笔者将在严格掌握适应症的前提下继续开展此类手术，为临床治疗积累宝贵的经验。因手术患者时间较短，未进行术后患者生存率的随访，下一步将继续开展随访工作。

[1]杨玲，李连弟，陈育德，D.M. Parkin. 中国乳腺癌发病死亡趋势的估计与预测[J]. 中华肿瘤杂志，2006，6（1）：438-440.

[2]Goldhirsch A， Ingle J N， Gelber R D， et al. Thresholds for therapies：highlights of the St Gallen International Expert Conse- nsus on the primarytherapy of early breast cancer 2009[J]. Ann Oncol， 2009，20（8）：1319-1329.

[3]吴煌福，穆兰花，熊伟，等.乳腺癌术后修复重建的临床经验[J].临床肿瘤学杂志， 2012，17（6）：20.

[4]陈伟财，王先明，王敏，等.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房假体再造的临床应用[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18（9）：23.

[5]钱永琴，张文敏，吴彤，等.硅凝胶囊乳房假体植入隆乳术的手术配合[J]. 遵义医学院学报，2011，2（1）：30.

[6]金功圣，韩福生，王圣应，等.保留乳头乳晕复合体乳癌术后即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造[J]. 中国普通外科杂志， 2012，5（5）：30.

[7]李凤云.乳癌改良根治术患者的心理护理[J]. 医药世界， 2009，7（3）：25.

[8]AbdallaAbdalla H M， Shalaan M A， Fouad F A， et al. Immediate breast reconstruction with expander assisted latissimus dorsi flap after skin sparing mastectomy[J]. J Egypt Natl Canc Inst， 2006， 18（2）：134-140.

[9]郝晓妍，李炳军，任光辉，等.保留NAC的乳腺癌改良根治术治疗老年乳腺癌患者78例[J]. 中国老年杂志，2012，6（2）：40.

[10]金功圣，韩福生，王圣应，等. 保留乳头乳晕复合体乳癌术后即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造[J]. 中国普通外科杂志，2012，21（5）：511-515.