有机磷农药中毒急性并发症的临床研究

池兴兰

有机磷农药中毒是内科急危重症之一，可造成心、肺、脑、肾等多器官损害，导致昏迷、抽搐、肺水肿、脑水肿，甚至死亡，病死率极高。现对本院2008年1月-2011年12月共收治有机磷农药中毒患者216例进行回顾分析，总结临床特点，旨在预防并发症，提高救治水平和降低病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2008年1月-2011年12月本院收治的有机磷农药中毒患者216例，其中出现并发症者68例，占31.48%，男22例，女46例，年龄13～75岁，平均39.8岁；68例均为口服中毒，其中乐果中毒15例，敌敌畏13例，甲胺磷10例，对硫磷8例，敌百虫6例，久效磷6例，氧乐果5例，甲拌磷5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 入院即给予生理盐水或清水洗胃，重者反复多次洗胃。

1.2.2 阿托品早期，足量静脉推注，直至阿托品化后逐渐减量。

1.2.3 尽早给予碘解磷定或氯磷定等胆碱酯酶复能剂，24 h内可重复应用。

1.2.4 对症支持治疗，维持正常心肺功能，维持水电解质和酸碱平衡。

1.2.5 吸氧，保持呼吸道通畅，确保血氧饱和度在95%以上。

1.2.6 积极防治并发症，出现脑水肿即给予甘露醇、甘油果糖等脱水治疗和激素治疗；出现心衰肺水肿者即给予强心、减轻前后负荷、改善通气等治疗；喉头水肿、呼吸衰竭者行气管切开，上呼吸机、心电监护，同时防治感染；消化道出血者制酸保护胃黏膜，止血等治疗。

1.2.7 中、重度中毒者24 h内行血液灌流和血液透析治疗。

2 结果

68例患者出现肺水肿24例，脑水肿16例，呼吸衰竭11例，中毒性心肌炎7例，中毒性肝炎6例，上消化道出血3例，急性肾衰1例。有两种或两种以上并发症者12例。治愈62例，死亡6例，具体情况见表1。

表1 有机磷农药中毒并发症及转归情况 例（%）

3 讨论

AOPP是常见的危重急症，病情险恶，全身各系统器官均可出现中毒性损害，病死率高。2008年卫生部发布的第三次全国死因调查结果显示：损伤与中毒是继恶性肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统疾病后的第五大死亡原因。董林等[1]调查了某医院急诊科1年中的患者，统计发现急性中毒占同期急诊患者的3.6%。舒李焱等[2]的急性中毒流行病学调查显示，急性中毒高发于20～39岁年龄组，最多的是农民，排在首位为农药中毒。农药中毒仍是急性中毒研究的重点。

3.1 关于洗胃 彻底有效地洗胃是救治AOPP的前提。洗胃能够阻断毒物的再吸收，必须尽早开始，反复灌洗。肖章武等[3]认为洗胃仍是清除体内未吸收毒物的有效手段，也是必要手段。洗胃最好用生理盐水，无条件可用清水洗胃，敌百虫忌用碱性溶液洗胃，乐果、对硫磷忌用高锰酸钾洗胃。洗胃液最少在10 L以上，并留置胃管，再次洗胃。导泻是不起作用的，因大量阿托品会引起肠麻痹。有学者认为，洗胃以服药在6 h之内效果最好，但对服药量过大，即使达24 h只要无禁忌证，仍应进行洗胃[4]。笔者长期临床实践经验认为，不管服药后多长时间，凡是未洗过胃的，一律要彻底洗胃；凡是判断为中重度AOPP的，每隔6小时洗胃1次，洗胃1～3 d。不要以洗出液是否混浊，是否有药味来决定是否再次洗胃，因残留在胃黏膜以及其他消化腺的毒物会重新释放而被再吸收。

3.2 关于阿托品 阿托品是抢救AOPP几十年来无可替代的抗胆碱药，必须及早足量静脉应用，尽早阿托品化。对AOPP患者抢救成功的关键是在迅速清除毒物的同时，尽早、合理、适量地应用特效解毒药物[5]。有研究表明，大约有30%的APOO患者始终没有瞳孔散大的表现[6]。对于肺部啰音，一般只有重度中毒患者才出现，对轻度和中度中毒患者没有意义[7]。阿托品用量过大会引起阿托品中毒，阿托品依赖，甚至呼吸肌麻痹，有学者认为呼吸肌麻痹的发生与开始阿托品用量过大，且减量幅度过大有关，故不主张阿托品超大剂量应用[8]。阿托品用量不足或撤药过快又会出现中毒反跳或中间综合征。笔者认为，尽早阿托品化，把心率控制在120次/min左右是安全有效的，可避免阿托品用量过大或过小所致的各种并发症。从死亡原因分析，多数与阿托品用量不足或减量过快有关，而阿托品轻度中毒患者稍有不安，轻微躁动，只要心率控制在120次/min左右都是非常安全的。

3.3 关于复能剂 胆碱酯酶复能剂可同有机磷酸酯竞争，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，对解除烟碱样毒性作用较明显，对乐果、马拉硫磷、敌百虫、敌敌畏中毒疗效差。复能剂须及早应用，对已老化的胆碱酯酶没有复能作用。研究表明，在急性中毒2 h内可视为复能剂应用的“黄金”时间，而中毒后48 h再给复能剂疗效较差或无明显复能作用。值得注意的是，大剂量复能剂还能透过血脑屏障进入脑组织而致呼吸衰竭。如经反复给复能剂，胆碱酯酶仍不能达到满意水平，可能胆碱酯酶已老化[9]，只能等待自身骨髓中的细胞系统增殖，等候新的胆碱酯酶再生，一般每日新生1%，需数月后胆碱酯酶活性才能恢复。在此期间无论是用大量复能剂或抗胆碱药，可能均无济于事，只能增加毒副作用。用适量阿托品对抗乙酰胆碱的作用可能是唯一的措施。

3.4 关于并发症 导致有机磷农药中毒死亡的原因往往是并发症，本组216例AOPP患者有68例出现并发症，占31.48%。最常见并发症是肺水肿24例，占35.29%，其次是脑水肿16例，占23.53%和呼吸衰竭11例，占16.18%。中毒性心肌炎、中毒性肝炎、上消化道出血和急性肾衰竭也时有发生。出现并发症的都是些中、重度中毒患者，与有机磷农药毒性强弱和洗胃是否彻底、抢救是否及时呈正相关。阿托品和乙酰胆碱酯酶复能剂的早期、足量和正确应用往往决定患者的预后，对重度中毒患者，阿托品的用量是常用量的几十倍甚至几百倍。AOPP的死因主要为呼吸衰竭，可因肺水肿、脑水肿或呼吸肌麻痹所致。呼吸肌麻痹与有机磷农药种类有关，久效磷、对硫磷、敌敌畏、甲胺磷等易致呼吸肌麻痹，而久效磷仍是导致呼吸肌麻痹的首位农药[10]。能否维持患者的正常呼吸，是抢救成败的关键，在抢救急性重型有机磷农药中毒伴呼吸肌麻痹时，机械通气具有不可替代的治疗价值，及时气管切开，上呼吸机是必要的。血液净化能直接迅速清除进入体内的毒物，终止毒物对机体毒性作用，解除中毒症状。王军升等[11]认为，血液灌流可有效、快速清除血液中的毒物，不仅防止了体内主要器官对毒物的继续摄取，而且可使毒物在体内重新分布，降低血液和内脏的毒物浓度，以尽快恢复胆碱酯酶活性，达到治疗目的。笔者的经验是，对无法确定农药毒性且已出现肺水肿、脑水肿、深昏迷的患者，应立即采用血液净化治疗，以保证迅速清除毒物，减轻脑水肿、肺水肿，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，降低病死率。中毒性心肌炎、中毒性肝炎、消化道出血、急性肾衰竭等也是直接影响患者预后的不容忽视的因素，应密切观察，及早诊断，积极治疗。有研究显示，有机磷农药除了抑制乙酰胆碱酯酶外，对机体组织器官特别是对心肌、肝脏、骨骼肌等均有不同程度的损害[12]。

本组出现并发症的68例中，死亡6例，占8.82%，都是出现呼吸肌麻痹或两个以上器官衰竭者，AOPP并发的呼吸肌麻痹可使病死率增加20%～30%，而两个器官衰竭时病死率高达60%[13]。影响有机磷农药中毒预后因素是多样而复杂的，积极防治各种并发症，维持生命机能正常是降低病死率的重要环节。

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