CBL结合模拟诊疗在心血管内科见习教学中的应用

卢新政，侯麦花，杨安琪，孔祥清

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

临床见习是连接医学基础理论与临床实践的桥梁，是医学教育的重要环节。近年，心血管疾病越来越常见，其临床见习教学存在许多困难。随着教学改革的不断深入，近年国内外产生一些新的教学方法。其中，以病例为基础教学(Case Based Learning，CBL)及模拟诊疗教学近年受到关注［1-4］。我们在心血管内科见习教学中，用CBL结合模拟诊疗法获得良好教学效果，总结如下。

一、研究对象

2009至2011年度在我院心血管内科见习医生，计240余人次。随机抽取其中的74名见习医生为教学研究对象，随机分为传统讲解法组(36人);CBL结合模拟诊疗组(38人)，采用CBL结合模拟诊疗的教学方法。

二、教学方法的实施

1.典型病案设计。(1)收集病例:从我院心血管内科病房收集的典型病例，将其相关病史、体格检查、实验室检查结果、临床诊断及治疗方法、转归及其预后情况等，加以提练总结，形成典型病例，并作备案以供教学使用。(2)提出问题:在此基础上，依据典型病例材料为依据，提出疾病相关问题，如患者最可能的诊断是什么?诊断依据是什么?还需什么检查?其治疗原则包括哪些?根据循值医学原则，何种方案更优?(3)根据上述内容安排模拟诊疗教学过程。

2.标准化模拟患者的准备。在见习教学前，与事先规范培训成为标准化患者沟通，使其了更具有真实感;根据病例内容，总结出与其相关的诊断思路、治疗措施及最新进展。

3.模拟诊疗教学过程。随机抽取见习医生，与选定的模拟病人配合，按照标准化病例内容进行询问病史及体格检查。带教老师作指导，其他见习医生指出其不足。针对其存在的问题，作适当引导。最后，指导教师以教学病例为中心，根据教学大纲要求，融合疾病的病理学、病理生理学、诊断思路、进一步检查要点、治疗原则等，对见习教学的重点、难点作简要点评与总结。

4.教学效果评估。(1)问卷调查。其主要内容涉及:是否激发学习兴趣;调动学习积极性、主动性;提高主动学习与自学能力;提高逻辑思考及理解能力;提高分析问题、解决问题能力;加深对知识的理解、记忆和运用;激发学生的参与意识;增强学生之间的团结协作;提高临床应用能力;综合思考、选择最佳治疗方案;提高获取和评价信息能力;对所应用的教学方法的满意程度;对教学方法的意见和建议;是否建议在以后教学中开展CBL与模拟诊疗教学法等。(2)操作技能测试。在每次见习教学结束前，分别抽取见习医师，采用标准化评分对其操作项目作测评，分别观察其操作能力。(3)临床综合能力测试。在临床实习出科考核中，除了常规的书面试卷理论考核、操作技能考核外，还增加了临床病例综合诊治处理能力的考核。选择典型病例，并以多媒体演示，考察见习医师对病例的诊疗过程判断。在传统理论考核基础上，增加临床应用能力的考核，更准确地测试和评估学生对所学知识的掌握应用程度及临床实习效果，从而更有助于总结实习教学经验，调整深化教学改革进程，强化对其临床思维和临床应用能力的培养。将考试成绩分为60分以下、60-70、70-80、80-90、90-100 几个分数段，统计两组教学法各分数段人数。然后进行统计分析。

三、教学效果评价

1.问卷调查。共发放问卷74份，回收73份，回收率98.6%。调查问卷结果显示，对照组有调查者68%认同传统教学法;而实验组绝大多数被调查者(平均90%以上)接受CBL联合情景模拟诊疗教学法，认为该法可明显提高各项教学效果，有效促进从理论学习向临床实践的顺利转化，并从该教学方法中获益匪浅，建议在以后的临床实习教学中继续采用该教学方法。

2.两组操作技能成绩比较。结果显示，实验组与对照组的见习医师相比，其基本操作技能差异明显。与传统教学法相比，CBL结合模拟诊疗方法的操作技能显著提高(P＜0.05，见附表)。

3.综合临床测试成绩比较。通过幻灯、试卷等测试见习医师对讲授内容的掌握程度。结果显示，与对照组的传统教学法相比，CBL结合模拟诊疗教学组的平均成绩明显增高(P＜0.01，见附表)，高分数段成绩更多。提示CBL结合模拟诊疗法的教学效果明显高于传统教学法，更有利于提高心血管内科临床见习的教学质量。

附表 CBL结合模拟诊疗教学法、对照组的平均测试成绩比较(±s)

附表 CBL结合模拟诊疗教学法、对照组的平均测试成绩比较(±s)

*P ＜0.05;＊＊P ＜0.01

分组 人数 理论 操作 综合临床技能对照组36 78.30 ±6.25 84.42 ±7.13 76.33 ±5.68实验组 38 82.42 ±7.16* 86.28 ±6.25* 87.52 ±7.14＊＊

四、讨 论

临床见习教学，是医学教育的重要环节。以往临床见习教学多采用“床边教学”法，该法相对直观，与患者直接接触，也有一定的教学优势。近年来，随着患者维权意识加强、见习医师人数增多、临床各种检查信息量增加、临床循证医学发展，“床边教学法”受到挑战［5］。此外，对于急、危、重症患者，床边教学法受到伦理学限制。因此，如何有效提高心血管内科学的见习教学，一直是心血管内科临床教学的难点。将CBL与模拟诊疗结合，在临床见习教学中取得良效。

1.CBL教学法。CBL教学法是一种以典型病例为基础、通过病例分析及讨论，从而学习知识及技能的教学模式。在CBL的典型案例中，包括患者的年龄、性别、职业、临床症状、体格检查及实验室检查等临床资料。将CBL法用于临床见习教学，以病例为核心、问题为先导，通过带教老师引导、见习医师思考，对其发病机制、临床特点、诊断思路、治疗原则及预后等系统学习，显著提高了临床见习教学效果［6］。CBL也存不足之处，即缺乏临床实战效果。

2.模拟诊疗在心血管内科见习教学。1968年，美国Barrow提出了标准化病人(Standardized Patient，SP)，又称医学教育模拟人、模拟病人(Simulated Patients，SP)［7］。近年，国内也开展了以标准化病人为基础的临床教学方法，即模拟诊疗。模拟诊疗是模拟临床环境的一种教学与考核方法，采用系统、完整的病例作为临床教学依据，见习医师以临床医生的身份对标准化病人进行模拟诊疗过程，完成病史采集、体格检查(阳性体征由教师提示)，然后提出该病需做的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则等，教师参与全过程并进行提问和高层启发。旨在让见习医师通过对个案病例分析，构建正确诊疗思维框架，培养基本诊疗技能［4］。

3.CBL结合模拟诊疗在心内科见习教学中优势。CBL结合模拟诊疗教学法在心内科见习教学中，有以下优势:(1)在进入临床实习前，从临床实际出发，熟悉诊环境与过程，减少了未来临床工作中对患者带来的身心痛苦与精神压力。(2)鼓励见习医师提出问题、解决问题，注重培养见习医师对疾病诊断、治疗等方面的基本功。(3)激发见习医师主动思考，调动其学习的积极性。(4)本教学法有助于见习医师掌握理论基础知识，提高操作技能，并增加其综合分析问题、解决临床实际问题的能力［8-9］。(5)CBL与模拟诊疗教学法结合，还可使见习医师在直接面对患者之前，树立爱伤观念。因此，CBL结合情景模拟诊疗更有助于见习医师从基础理论向临床实践的无缝对接。

总之，CBL教学法结合模拟诊疗将以教师为中心的学习方法，通过模拟临床诊疗环境、师生互动，转变为以学生为中心，充分调动了见习医师的学习积极性，使学生在讨论中及时纠正自我，从而显著提高见习医师的教学质量。

［1］方海明.CBL教学模式在药理学教学中的应用［J］.山西医科大学学报.基础医学教育版，2009，11(2):155-157.

［2］赵 亮，张家友，廖德宁，等.CBL教学法在心律失常继续教育中的应用［J］.医学教育探索，2010，9(2):232-235.

［3］鲁 红，田 雨，王勤涛.循证医学联合CBL教学法在牙周病实习教学中的应用［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2012，22(2):118-120.

［4］马立燕，赵 芳，陆 彪.模拟诊疗结合标准化病人在儿科见习教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2010，4:93-97.

［5］Tayem YI.The Impact of Small Group Case-based Learning on Traditional Pharmacology Teaching［J］.Sultan Qaboos Univ Med J，2013，13(1):115-200.

［6］Parmar SK，Rathinam BA.Introduction of vertical integration and case-based learning in anatomy for undergraduate physical therapy and occupational therapy students［J］.Anat Sci Educ，2011，4(3):170-173.

［7］Brown CM，Lloyd EC，Swearingen CJ，et al.Improving resident selffeeivacy in pediatric palliative care through clinical simulation［J］.J Palliat Care，2012，28(3):157-163.

［8］Morris MC，Gallagher TK，Ridgway PF.Tools used to assess medical students competence in procedural skills at the end of a primary medical degree，a systematic review［J］.Med Educ Online，2012，17 doi:10.3402/meo.v17i0.18398.

［9］Szmuilowicz E，Neely KJ，Sharma RK，et al.Improving residents’code status discussion skills:a randomized trial［J］.J Palliat Med，2012 Jul，15(7):768-774.