专科医师培训学员去向的调查及思考

丁 熙，王宝玉，王若蛟，朱形好，黄晓洁

(温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000)

专科医师培训是医学专业毕业生完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。而只有经过评审通过的专科医师培训基地方可招收毕业生开展培训工作，才是毕业生接受规范化培训的场所。专科医师培训制度是国际医学界公认的医学生毕业后继续教育制度［1］，是医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养合格医学人才的重要途径，也是缩小城乡医疗卫生服务水平差距、提高医生整体素质、为我国医疗卫生体制改革提供人才基础保障的必然要求。该制度对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，保证了执业医师特别是专科医师的执业水准。其培训的目的是使住院医师达到某一临床专科所需要的基本理论、基本知识和基本技能要求，成为能够独立从事某一专科临床医疗工作的专科医师［2］。

为对专科医师培训学员的去向进行研究，本文调查了卫生部批准试点的某医院。自我国的专科医师培训试点工作正式启动以来，该院根据《卫生部办公厅关于开展专科医师培训试点工作的通知》精神，将住院医师规范化培训与专科医师培训相结合进行，并按照卫生部专科医师培训细则，积极开展住院医师/专科医师培训。为了不断完善专科医师培训管理制度和提高培训效果，我们对近6年来招收的社会人培训学员的去向进行跟踪调查。

一、该院专科医师培训学员基本情况及去向调查资料

为贯彻落实卫生部《卫生工作要点》精神，建立与国际接轨的普通专科医师培训制度，全面提高临床医师队伍素质，该院集十余年住院医师制度化培训的强大师资和丰富经验，早于2005年开始每年面向社会招收临床医学本科毕业生，以“社会人”身份进行为期3年的二级学科临床轮训，建立了一套比较完善的管理和培训体系，2007年初通过了卫生部普通专科医师培训试点基地的实地评审。经卫生部毕业后教育委员会批准正式向社会招收一定数量的本科及以上学历的毕业生进行规范化、标准化和系统化培训。旨在通过3年的临床培训，提高培训医师的临床实践技能，为下一步的亚专科医师培训奠定基础。专科医师培训学员培训期满后，将自动终止与医院的培训合同和劳动合同。学员取得合格证后，可自行择业。医院采取积极措施，拓宽其就业渠道，引导其合理流动，如本院留用、进社区、进其它医院等。

近五年，该院共招收专科医师培训学员135人，全部为本科毕业学士学位，除3人来自基层医院以外，其余132人均为大专院校应届毕业生。2005年至2010年招收培训学员和去留情况见表1，表中数据显示，在招收学员的去留情况中，中途离院比例最大，2005至 2010年分别为68.8%，93.3%，77.5%，66.7%，38.5% 和 100%。培训学员中途离院情况分析见表2，表中数据显示，在培训学员中途离院情况中，考取研究生和去其他卫生单位比例最大，在2005至2010年中途离院的培训学员中，考取研究生比例分别为18.2%，46.4%，41.9%，25%，20%和 25%;去其他卫生单位比例分别为 72.7%，35.7%，41.9%，58.3%，70%和 75%。

表1 2005年至2010年招收培训学员和去留情况

表2 2005年至2010年培训学员中途离院情况分析

二、目前专科医师培训制度存在的问题和思考

专科医师制度是从国家卫生行政执法高度对医师的临床医疗活动进行规范管理的制度。该制度在欧美等发达国家已有100多年的历史，它使专科医师的培养更具科学性、规范性和系统性。目前专科医师制度在我国尚处于试点阶段，其中专科医师培训是专科医师制度的重要组成部分。由于计划经济体制的制约和影响，在培训体制制度上始终未能建立起较为完善的专科医师培训管理制度，致使从事临床医疗工作的大部分医师缺乏严格、规范的专科训练，即使在大型综合医院经过培训的医生也没有行业权威性的资质认定。医学院校的毕业生直接到基层去工作是不合适的，直接到专科去做工作，对于他的成长也是不利、对患者、对提高医疗卫生水平也是不利的。总的趋势是加强临床技能培训，完善我们的人才培养体系，但是进程会有多快，很难说。它不取决于我们的主观愿望，受很多因素影响。解放近60年，在医疗卫生人才培养体系方面，始终缺住院医师和专科医师培训这一块的毕业后教育。我们要在很短的时间进行完善，这取决于很多方面，比如人事制度的改革、财政支持、卫生系统的认识等等。局部个别的或许有所倒退，但不是总体趋势［3］。从2005年至2010年，100余人进入该院基地参加专科医师培训，学员结构和人才去向也在不断发生变化，毕业后职业选择的现状是影响上述问题的重要因素，也是医学教育者和卫生行政部门关心的问题之一。

现在到处都是专科医师，但城市与城市之间、医院与医院之间存在着很大的差距。由于没有统一的培养标准，医疗服务也就没有统一的规范，由于不规范，就容易出现包括安全事故等在内影响质量的问题。而培训质量参差不齐、培训机会不均、人才流动渠道不畅、缺乏竞争机制等问题，一直制约着临床医师队伍整体素质的提高。尤其是专科医师培训后的去向是目前面临的一个问题。2007年7月，卫生部面向全国医师推行专科医师规范化培训制度，要求培训学员从“单位人”变成“社会人”。时至今日，在大多数三甲医院，发现实现培训学员从“单位人”转变为“社会人”是各基地面临的最大难题。目前来讲主要有两种去向:学员在培训期间报考本院或外院研究生，完成培训后回所在单位工作。针对去向的不同，培养的内容、方式及考核是否也该有不同?对于来自基层医院或社区的医师培养后回原单位的应该培养成全科医师，而如果要去专科医院或要留下了的医师应该经过亚专科培训。80%的学员在培训结束后将流向社会，这个设想是为了使“单位人”变为“社会人”。如果100%都留在了基地，这跟住院医师培训有什么区别?医院编制是有限的，如果量出为入，不仅违反了卫生部推行专科医师培训的初衷，培训基地的容量也被浪费了。但如果学员100%流向社会，基地也不愿意。学员在基地培训了3-7年，他们已经熟悉了基地的各项制度，也认同了基地的学术研究方向。选择部分优秀学员留在基地，正好可以补充基地的人才梯队。由于专科医师培训的操作方式是完全社会化的，政府机关不能像全科医师培训那样统一招生、统一分配［4-5］。因此，不管是从规范医疗服务行为，还是打击非法行医来说，都必须按照公认的循征医学，形成共识，严格进行专科医师培养，改变专科医师队伍素质良莠不齐的现状。当这部分人的水平提高后，对医学科学的进步、医院服务水平的提高、管理和对外交流、维护百姓健康、缓解医患矛盾、缓解“看病难看病贵”都将是非常重要的。

从该院近几年专科医师培训学员去向的调查分析情况来看，培训学员的队伍不够稳定，中途离去或考研的占大部分，这说明目前的保障制度和毕业后去向制度存在一定问题。特别是对于应届本科生和硕士生来说，由于他们3年培训合格后还必须要重新找工作，所以他们总是不能专心致志地接受培训，培训期间如能找到理想的单位就中途离去，以免毕业后还是没有合适的单位可去。为了稳定培训学员队伍，我们认为表现优秀的应届本科生和硕士生，可根据医院用人制度，考虑留院工作或自动转入亚专科培训，或者让培训医院与基层医院联系协商早期解决培训结束后的去向问题。而对于单位委托培养人员，他们完成培训后会回所在单位工作，所以他们在培训期间就没有后顾之忧。目前临床专业学位的研究生培养与住院医师培训是同一层次的培养。据了解，国内个别高校临床硕、博士毕业同时发放第一、二阶段住院医师培训合格证书。有条件的高等院校应并轨培训，可以节省人力和教学资源，并保证专业学位的研究生临床能力的培养质量。在培训过程中，人事制度和经费问题制约着培训工作。健全学员分流机制，建立导师考核指标和完善配套设施是专科医师培训可持续发展的保证。目前浙江省将考虑专科医师培训与学位挂钩，学员符合条件者，在培训期间可申请参加硕士学位课程学习，通过同等学力和学位课程考试及论文答辩者，可申请获得临床专业硕士或博士学位，这样就可以避免许多学员中途去复习考研而耽误临床培训。

此外，如何保证以“社会人”的方式接受培训的医师们的待遇也是顺利完成3年培训的重要保障。在专科医师培训工作中，待遇差距较大，造成住院医师培训期间互相攀比、思想发生动摇的问题亟待解决。专科医师最基本的生活保障是使培训得以进行的根本，然而由自2003年开展专科医师培训试点工作的四川大学华西第二医院开展的“关于专科培训医师生活满意度的调查报告”的结果令人担忧。这项调查显示，在60名接受专科医师培训的医师中，有60%的人对其收入不满意，原因为“收入与付出不成正比”、“开支较大”、“家庭负担重”。调查结果表明，如适当增加专科培训医师的收入、福利，关心其生活，将使更多的医学毕业生加入到专科医师培训中来，这将使我国专科医师培训走入健康的良性循环轨道［6］。因此，医院应采取国家、单位和社会的多渠道筹资方式，以解决培训费用。首先，专科医师培训是利国利民的大事，政府承担的筹资部分应该是培训项目中最基本的部分。其次，在整个筹资渠道中，医院筹资建设并加强重点学科或科室的发展，是情理之中的，这也是医院在市场经济环境中为加强自身竞争力而应做的努力。再次，用人单位可以通过奖学金的评审与发放，了解住院医师的学习进展情况及个人业绩。此外，也可以通过获得基金或多方赞助等方式筹集资金［6］。

目前结业学员去向大致有四类:回到基层医院、社区服务中心从事全科医疗;或者调入省级医院保健科、急诊科、全科门诊工作;也有回到原医院从事全科医疗，个别从事专科医疗。浙江省卫生厅高榕处长认为:招生对象最好是高等医学院校临床医学专业应届毕业生，或毕业一年内历届生;临床教学基地要设在高等医学院校附属医院或省级综合性医院;成教本科生培训效果不佳、需协调问题也比较多。他强调:全科医生的报酬和待遇是不可忽视的问题，解决了这个问题才能解决专科医师培训的招生问题。

［1］蒋 档，陈俊国.全科医师培训考核增设人文医学执业技能的构想［J］.中国医学伦理学，2008，21(3):154-156.

［2］刘 武，王 水，黄华兴，等.临床教学中培养学生医患沟通技能的探讨［J］.南京医科大学学报(社会科学版)，2008，8(1):80-82.

［3］贾明艳.坚持以人为本，推进专科医师制度建设［EB/OL］.2007，http://www.gme.org.cn/Article_Show.asp?ArticleID=352.

［4］祁国明.构建符合我国国情的专科医师制度［J］.中国专科医师培养杂志，2006，1(2):3-8.

［5］孟 群.各国专科医师培训与准入制度［M］.中国协和医科大学出版社，2004.

［6］马艳红.制度、标准建设尤为重要——专家谈我国专科医师培养工作［N］.中国医药报，2007.