新形势下医疗档案科学管理探究

文/山东省莒县人民医院 张培培 李祥县

随着我国经济的快速发展，各级各类医院的硬件建设得到了长足的发展与提高，但是也要看到，不少医院却忽视软件建设，尤其表现在医疗档案的建设上停滞不前。诸如档案存储设施简陋，缺乏现代化管理条件仍然以纸媒保存为主；影像资料等数量少，增加了调阅及保管的困难；档案利用率不高，不能实现病患信息的信息化，增加了病患的医疗成本；加之医院档案管理过去普遍性的侧重于党务、组织生活、人事管理基础建设、设备投资等文档，而忽略疾病诊断的文档管理，因而相关科室不予重视，业务文档形同虚设。基于此，笔者以为在新的形势下必须加强医疗业务档案的管理，提高医疗管理水平。

一、倡导新理念、部门职能化

随着人民群众生活水平的提高，他们要求医疗卫生部门必须给予更专业、更快速的医疗服务，这也给各级各类医院的医疗档案建设与管理提出了更大的挑战。但是也要看到，由于不少医院职能不分，业务相互重复，导致医务部、护理部质量、管理都在抓，因而有关疾病诊断和医疗管理的文档不能及时归档。笔者以为，在管理专业化、综合业务部门走向专业化的新形势下，这种传统的职能分配格局必须予以改变。医院要根据医疗业务档案管理的新要求，而必须做出相应的调整，成立专业的质量控制部，使质量控制部和医务部各司其责。质量控制部专司医疗质量监控，负责医疗及其纠纷事件的审查、改进和处理，使医院的质量管理工作真正科学化、系统化、规范化。与此同时，医务部则担负医疗制度的制订与落实，对人员资源的调配、进修管理、病案室管理等进行统一管理，并形成较全面的书面文字资料；护理部负责护理制度的制订与落实、护理人员的培训，以及医院护理人员的人力资源调配等；科教部则负责科研课题的申报、带教以及继续教育管理等。由此，三大部门职能单一，分工明确，分别形成各自的资料档案，从而组成一个整体档案网络，较全面地反映出医院整体医疗和文档业务管理水平。在此基础上，医院总档案室作为专业的档案管理者，对它们给予调控和协调，物尽其用，充分发挥医疗档案的作用。

二、管理专业化,提升专业素质

（一）提升人员素质

新形势要求医疗档案管理更加具体化、职能化，为此相关职能部门就要配备相应的专兼职档案管理人员。但是也要看到，不少兼职档案员工作并不稳定，常常有工作变动情况。这就要求医院管理者要提高档案管理意识，增加档案管理人手，及时了解人员调动情况，对新增加人员进行文档业务专业培训，使他们尽快熟悉业务；医院决策者也要给予档案室以最大的物力和财政扶持，鼓励他们参加继续教育学习，进行理论研讨交流，开阔文档人员知识视野，提高他们的业务和管理水平。专职档案员更要严格自律，更要身先士卒，要勇于开展工作，通过传帮带，为各科室提供专业指导，从而使全院文档管理成为一盘棋。

（二）立法规章

有规可依循医疗档案的科学管理既要有书写规范的档案，也要有有法可循的档案管理法规。为此，各级各类医院档案部门要依据医院医疗业务管理的实际需要，编订出相关的《各部门岗位职责和人员职责》、《基础数据汇编》、《病历书写指南》等法规和指导性材料，为医务人员提供医疗档案的正确书写帮助，为科学管理医疗档案打下良好基础。

（三）档案专业管理，管理规范化

1.档案管理电脑化。网络时代要求全院信息网络化，文档的计算机化使档案能够科学化、标准化，能够提高工作效率。

2.严格以章办事。《医疗业务档案归档制度》是医疗业务档案工作的总指南，业务档案的收集和整理，要严格参照文书档案整理规则，分门别类。档案室要对全院的档案统筹规划，对三大科室要实施统一的调度，对它们的档案要进行实时的管理，使它们能够及时建立档案、及时归档，真正落实到科，落实到个人，从而形成制度化，真正发挥档案的实效。

3.档案管理的科学化。档案管理的完整、准确、系统，首先在于医疗业务档案的收集。档案室在对各科室兼职文档资料员进行专业培训的基础上，对他们明确医疗业务档案的归档范围，使他们在最初能够对所在科室文档进行初步的分门别类，这样减少了中间环节不必要的浪费行为，能够事半功倍。档案室要严把质量关，做到对事不对人，对不符合要求的文件材料不予签收，确保档案的质量。档案室要严格依照档案写作和管理标准，对每位专业技术人员建立档案跟踪，做到一人一卷，并且按照姓氏笔画进行排列。为适应现代人事和人民群众对医疗水平的要求，档案室要与时俱进，及时扩大归档范围，档案资料要从传统的基础资料—诸如个人简历、工作经历、继续教育、获奖证书、科技成果，扩而大之到各种学术论文、著作专题、职称申报表、聘任书、考评表等。建立起专家库、人才库，真正形成建为我所用，所用必用我。

4.实时保存病历。档案病历档案是医疗诊断和质量的再现，是医疗活动信息的主要载体，科研的良好素材，也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据，又是处理医疗纠纷的重要依据。病历档案的及时地收集、整理、归档、利用，并且与医院管理系统数据实时接口，为临床研究发挥将起到积极的作用。

三、总结

医疗业务档案管理是一个复杂的系统工程，新形势下各级各类医院要与时俱进，提高认识，建立起行之有效的管理制度，为医院的可持续发展提供有力保障。