电针改善腹腔镜手术CO2气腹副反应的临床观察

张翮,张敏,吴晓珲,李寅,张兆伟,沈卫东

(1.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032;2.上海中医药大学附属曙光医院,上海 200025)

为评价电针在术中改善 CO2气腹副反应的临床效果,联合上海中医药大学附属曙光医院针灸科、麻醉科、妇科共同进行此项临床研究。笔者以常规的全身麻醉为对照,对收治患者的相关数据进行统计,从规范性的试验设计、数据处理进行研究分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取曙光医院妇科2012年6月至10月中行腹腔镜手术患者,共入组60例,Ⅰ组30例,Ⅱ组30例。当所有入组患者的研究都结束后,Ⅰ组为 27例(脱落 2例,剔除1例),Ⅱ组为27例(脱落1例,剔除2例)。

1.2 纳入标准

①患有一定程度的妇科疾病且符合妇科腹腔镜手术适应证[1];②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;③年龄 18～60岁,体重指数(BMI)＜30 kg/m2;④术前无严重心、肺、肝、肾疾病;⑤未服用激素、阿片类、抗组胺或止吐类药物;⑥既往无免疫系统疾病;⑦已签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①不符合妇科腹腔镜手术临床适应证或属于临床禁忌证[1];②合并心、肝、肾和造血系统等严重疾患;③麻醉 ASA分级为Ⅲ～Ⅵ级;④经穴局部有皮肤感染的患者,或对经穴循行经线进行过手术的患者,或有上肢或者下肢神经损伤的患者;⑤近 4星期内参加过其他临床试验的患者;⑥凝血功能障碍者;⑦合并恶性高血压;⑧装有心脏起搏器者;⑨入院后检查发现相关传染病及其他病史。

1.4 剔除标准

①误诊、误纳;②进一步观察后,符合排除标准;③由于某些因素不能进行手术者;④凡围术期出现严重血流动力学波动、缺氧、CO2蓄积等,或术中改开腹手术者,或出血量大于500 mL,进行输血等抢救措施者,或术后需用阿片类镇痛药者;⑤无任何检测记录者。

对剔除的病例应说明原因,其病例报告表(CRF)应保留备查。术中被迫中断电针、不能作疗效统计分析、易于判定不良反应且有记录者,参加不良反应分析。

1.5 退出(脱落)标准

未完成临床方案的入组病例应视为脱落。①对针刺不配合以及对脉冲电流不适应,无法完成者;②研究者令其退出(因其依从性差,出现夹杂症、严重不良事件);③临床检验数据记录不全者;④被盲者获知其所在临床试验组。

脱落的病例应详细记录原因,并将其最后一次的主要疗效检测结果转接为最终结果进行统计分析,其CRF表应保留备查。

1.6 试验设计

采用随机、盲法、对照的临床试验方法。①随机,本研究采用简单随机分组数字表[2]进行严格、科学的随机分组,保证对比组间的均衡性。②盲法,采用单盲法,在处理因素差异(患者不知情)、疗效指标检测(检测者不知情)、疗效评定(统计人员不知情)等过程采用单盲法,以保证研究的客观性和可靠性。③对照,设立各组的自身前后对照及组间对照。

根据本次试验样本量,估计常见不良反应发现率[3]。估算表明,总体常见不良反应发生率为2%,本样本量对该不良反应的发现率为90%。

1.7 试验方法

1.7.1 Ⅰ组

采用常规麻醉,按照常规的全身麻醉方法[4]进行麻醉。所有患者术前常规禁饮禁食,术前30 min阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。患者进入手术间后连接麻醉监护仪(Datex-Ohmeda:Aestiva/5),监测心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(Sp02),连接脑电双频指数(BIS)监测和肌松监测(TOF)备用。开放上肢外周静脉通道进行输液,麻醉开始前给予乳酸钠林格注射液 5～7 mL/kg补充性扩容,麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg静脉注射,异丙酚 TCI静脉泵注,靶浓度设定为4 μg/mL。面罩纯氧吸入,启动肌松监测(4个成串刺激TOF),刺激频率 2 Hz,波宽 0.2 ms,间隔 10 s,当 TOF为0、BIS值介于40～50时,麻醉师行气管内插管,接麻醉机行间歇正压通气,VT8～10 mL/kg,RR12～16次/min,术中呼气末CO2分压维持在35～40 mmHg之间。经鼻腔置入专用胃功能监测导管(TonometricsTM-catheter,TONO-16F),回抽有胃液或胃泡区听诊有气过水声说明置管成功,并与麻醉监护仪的相应胃功能监测模块连接,设定每 10 min(最小时间间隔)自动检测一次,获取胃黏膜 CO2分压和胃黏膜 pH值的监测数据。同时,在麻醉插管后(腹腔镜气腹充气之前)经桡动脉采集动脉血,利用手术室内动脉血气分析仪(GEM.Premier3000)检测,获得患者相关动脉血气(动脉血 pH值等)数据,并根据研究需要定时输入麻醉机中。手术开始后,腹腔镜气腹压力设定为 12 mmHg,持续给予患者气腹至气腹压力恒定。术中麻醉维持采用七氟烷吸入,维持最低有效肺泡浓度(MAC)值在 0.8～1.2之间,异丙酚 TCI持续静脉泵注,靶浓度设定为2.0～2.5 μg/mL;如果麻醉超过40 min,根据手术需要或者患者的肌松效果(TOF＜25%),以 0.01～0.04 mg/kg剂量追加维库溴铵;根据术中出血量、继续缺失量、生理需要量、第三间隙丢失量和血压等情况补充乳酸钠林格注射液或代血浆(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液);术中控制循环波动不超过基础值的 30%、BIS在40～60、术中 Sp02＞98%;在腹腔镜气腹充气后30 min(气腹需未结束)第二次采集动脉血(检测方法和采集目的同第1次)。手术结束,停止七氟烷吸入,保持异丙酚TCI继续静脉泵注和麻醉监测,并在腹腔镜放气结束后30 min第3次采集动脉血(检测方法和采集目的同第1次)。不使用肌松拮抗药,待患者清醒,肌松恢复(TOF＞90%),拔管后送麻醉复苏室(PACU),1 h后送回病房。

1.7.2 Ⅱ组

采用常规麻醉加电针。常规入室准备同Ⅰ组,在手术开始前取足三里(直刺进针1.5寸)、梁丘(直刺进针1.2寸),均取双侧,双手进针后行平补平泻手法,以患者主诉获得针感、可以接受及无疼痛不适感为度。同侧穴位针柄连接韩氏穴位神经刺激仪(HANS-200),足三里接负极,梁丘接正极,连续波型,电流脉冲频率2 Hz,电流强度以患者可忍受为度,术前诱导不少于 30 min,术中持续电针刺激,直至腹腔镜气腹放气后30 min结束,取针,棉球按压,防止出血。其余操作步骤同Ⅰ组。

入组患者在试验期间使用任何药物,必须在观察表中记录,便于日后的数据观察和评价。

1.8 疗效评价指标及监测方法

1.8.1 检测指标

胃黏膜CO2分压(PgCO2)、胃黏膜pH值(phi)。

1.8.2 检测方法

观察各个指标在T1(麻醉插管后、腹腔镜气腹充气之前)、T2(腹腔镜气腹充气30 min、气腹尚未结束)和T3(腹腔镜气腹结束,并放气后30 min)3个时间点的变化情况。其中,PgCO2可在每10 min自动获得检测数据;phi需要在麻醉机中输入3次动脉血气分析获得的动脉血pH值(pha)后,经过机器矫正自动获得。

1.9 数据特点、管理与统计分析

本研究设立专门的数据管理小组,统计分析使用SPSS21.0统计软件完成。对术前数据采用单个样本t检验进行同源性检验;对各个时间点的数据采用连续测量的方差分析进行统计,并对可控性差的术前数据追加协变量进行矫正。

2 结果

2.1 评价指标的统计结果

Ⅰ组和Ⅱ组术前相关数据(年龄、身高、体重、BMI指数、血压、心率、PgCO2、phi)经单个样本t检验,证明无统计学意义(P＞0.05),属于同一来源,存在后续可比性。详见表1。

表1 术前各项评价指标统计结果 (±s)

表1 术前各项评价指标统计结果 (±s)

统计指标 Ⅰ组(n=27)Ⅱ组(n=27)t值 P值年龄(岁)36.81±9.26 34.74±5.64 0.99 P＞0.05身高(m)59.89±9.81 57.15±8.32 1.11 P＞0.05体重(kg)1.61±0.05 1.61±0.04 ﹣0.31 P＞0.05 BMI指数 23.08±3.30 22.06±3.06 1.18 P＞0.05收缩压(mmHg)127.78±16.57 123.89±10.43 1.03 P＞0.05舒张压(mmHg)79.08±11.70 77.26±6.21 0.71 P＞0.05心率(次/min)81.33±15.33 76.11±11.07 1.44 P＞0.05 PgCO2(kPa)5.25±1.08 5.21±1.04 0.12 P＞0.05 phi 7.41±0.11 7.40±0.10 0.27 P＞0.05

2.1.1 PgCO2的统计结果

PgCO2在Ⅰ组、Ⅱ组的组间数值对照和各组内数值对照均存在显著差异(P＜0.01),详见表2。Ⅰ组均值更大,Ⅱ组数据波动较小,更加平稳。

表2 两组3个时间点PgCO2统计结果

2.1.2 phi的统计结果

phi在Ⅰ组、Ⅱ组的组间数值对照和各组内的数值对照均存在显著差异(P＜0.01),详见表3。Ⅰ组均值更小,Ⅱ组数据波动较小,更加平稳。

表3 两组3个时间点phi统计结果

2.2 脱落、剔除分析

本研究Ⅰ组脱落2例,其中数据采集不全1例,主动要求退出1例;剔除1例,为术中转为开腹手术。Ⅱ组脱落1例,为不能耐受电针而主动退出;剔除2例,为术中转为开腹手术。

2.3 安全性分析

临床研究过程中,常规麻醉效果良好,术中患者心率、血压、血氧饱和度平稳;术毕拔管时患者较耐管,无明显呛咳,拔管过程顺利;患者清醒后无明显不适,无恶心呕吐。该临床试验不良反应发生率为0.0%。

3 讨论

本研究取足三里、梁丘穴进行电针刺激。足三里为足阳明胃经合穴,胃的下合穴,具有和胃健脾、通腑化痰、升降气机功效。足三里是临床治疗胃肠疾病的常用穴,大量动物实验研究亦证实针刺该穴对胃黏膜具有保护作用[5]。梁丘为足阳明胃经郄穴,能够和胃消肿、宁神定痛,临床上常与足三里配伍,在治疗急性胃脘痛方面具有显著疗效。实验研究证明,足三里配梁丘具有修复胃黏膜应激性损伤的作用,并且效果优于足三里配合谷或中脘[6]。

针刺麻醉在外科手术和现代麻醉中的相关作用研究已开展多年,目前电针已应用在心脏[7]、肺部[8-9]、胆囊[10]等多个外科手术中,研究证实具有术中减少麻醉药用量、促进术后恢复的作用,并可以预防肝功能受损[11],减轻炎性应激反应[12]。电针在妇科腹腔镜手术中的应用研究开展较晚,多是以预防和减轻术后恶心、呕吐以及术后胃肠功能恢复为研究目标[13],通过观察麻醉中吸入麻醉药和静脉麻醉药的药量,显示针药复合麻醉的优势效果[14]。目前的研究取得了一定的成果,但是,电针对术中CO2气腹副反应改善的研究较少,且考察的指标多局限在一般生理指标以及术后主观评述等,临床研究的可重复性和效果的一致性不能保证,未能形成标准的客观化研究。

腹腔镜手术操作属于微创手术类型,对机体功能的直接损伤较小,且已有研究[15]证明术中黏膜的牵拉与内脏的手术操作对内脏血管收缩和黏膜的局部缺血不具有重要的干扰性,术中CO2气腹才是影响胃功能的主要环节。CO2是容易在组织和间质之间自由弥散的气体,当气腹后,CO2大量进入腹腔并吸收入血,兴奋交感神经,使儿茶酚胺类物质分泌增多,外周血管收缩,阻力增高,内脏的血流供应重新分布,从非重要生命器官流向心、脑、肾等重要器官,以保证机体的基本生命活动。严重者,胃肠道的屏障功能受损,上皮细胞代谢障碍,通透性增大,毒素和细菌异位,进入血液,造成“内源性感染”或应激性溃疡等并发症[16]。

组织CO2压力的检测是微血管低灌注的指示性参数[17],PgCO2则是反映胃黏膜血氧供应和灌注情况变化的敏感指标[18]。Van Wijck[19]研究人体在运动时经历急性短暂组织低灌注的PgCO2变化趋势。phi是胃黏膜酸碱变化情况和程度的直接反映,正常值是7.32～7.44(7.38±0.03),phi每下降0.1或phi＜7.32即为组织黏膜酸中毒加重的表现[20],并已将此作为预警脏器低灌注的关键指标。

本研究中,通过自动胃空气张力导管TonometricsTM-catheter进行检测,获得的数据可早期敏感预报胃肠灌注情况。PgCO2与phi,在T1、T2、T33个时间点的进程中,组间、组内数据变化均存在显著的统计学差异(P＜0.01)。随着CO2气腹的延续,逐渐对全身血氧供应产生不利影响[21],胃黏膜最早[22]开始出现血流的低灌注,由于胃肠道黏膜供血系统的毛细血管结构和血液流动特点存在生理解剖缺陷[23],胃黏膜局部缺血最明显,且恢复最迟。Ⅰ组PgCO2升高明显,phi的酸性化表现突出,提示胃黏膜血供急剧减少,导致黏膜局部缺血,将出现低灌注现象,逐渐失去正常功能。局部组织低灌注的直接后果又使组织酸中毒和CO2压力升高,导致胃黏膜局部缺血的进一步加剧,形成了胃局部组织血流供应减少、低灌注和酸中毒的恶性循环。Ⅱ组数据的数值和变化趋势明显优于Ⅰ组,其中PgCO2的均值更小,phi更接近于正常值,说明电针可以有效控制胃黏膜CO2分压在气腹作用下的升高,维持胃黏膜的血氧供应,避免局部组织出现血流的低灌注;调节胃黏膜pH值,稳定胃部内环境的酸碱平衡状态,保证胃黏膜的完整性,达到纠正CO2气腹副反应的临床效果。不仅如此,气腹结束之后,Ⅱ组的数值回归初始值的势头更加明显,说明胃部黏膜血流恢复更快。因为,当胃肠黏膜缺血缺氧时间较长,程度较重时,胃功能恢复将明显减慢,会出现术后恶心、呕吐等不良反应。在本临床研究过程中,麻醉药芬太尼使用量减少,气腹结束后未追加使用5-HT受体阻滞剂类的止呕药。说明在附加电针后,组织对局部缺血再灌注的适应性更强,对CO2气腹产生的副反应调节更迅速,减轻了应激损害的程度,加快胃组织黏膜血流供应的恢复速度,促进胃功能的恢复,进而对全身血氧供应和酸碱平衡产生积极的影响。

本研究中尚存在一些需要改进和值得进一步思考的地方,首先,术后患者随访不足,未能将监测指标的情况与术后患者恢复情况联系起来,如此便能更好地明确电针对于胃功能保护的效果;其次,研究过程中出现了一些脱落剔除病例,患者对电针刺激不耐受,这种情况可能与进入手术室后的过度紧张有关,此后需要完善相关的术前宣导等工作,减少类似情况发生。

[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:332.

[2]刘建平.循证中医药临床研究方法[M].北京:人民卫生出版社,2009:15.

[3]郑青山,孙瑞元,陈志扬.新药临床试验最低例数规定的安全性评价[J].中国临床药理学与治疗学,2003,8(3):354-355.

[4]庄心良.现代麻醉学[M].第 3版,北京:人民卫生出版社,2004:210.

[5]李莉,盖全武,姚岚,等.电针抗大鼠急性胃黏膜损伤机理的实验研究[J].上海针灸杂志,2004,23(12):36-38.

[6]王海军,燕平,安玉兰,等.电针中脘、胃俞、足三里、梁丘对急性胃黏膜损伤模型大鼠的影响[J].山西中医学院学报,2011,12(1):13-15.

[7]单江桂,薛松,徐根兴,等.针药复合麻醉对心脏手术患者围术期炎性因子的影响[J].中国针灸,2010,30(7):585-588.

[8]张翮,沈卫东.不同脉冲电流频率的针药复合麻醉对肺切除患者转氨酶的影响[J].江苏中医药,2012,44(8):48-49.

[9]Wu HG, Shi Z, Zhu YM, et al. Experience and thinking on study of pneumonectomy by acupuncture anesthesia[J]. J Acupunct Tuina Sci,2008,6(2):70-74.

[10]王文礼,童秋瑜,付国强,等.针药复合麻醉施行腹腔镜胆囊切除术13例[J].上海针灸杂志,2011,30(6):412-413.

[11]马文,朱余明,周红.针药复合麻醉中不同频率电针对肺切除患者应激反应的保护作用[J].中国针灸,2011,31(11):1020-1024.

[12]陈妮,马文,沈卫东,等.不同电针频率对肺切除患者血清 IL-1、IL-6的影响[J].中国针灸,2012,32(6):523-526.

[13]徐韶怡,郑士立,王庆来,等.耳穴针刺贴压对妇科术后恶心呕吐的抑制作用疗效观察[J].针刺研究,2009,34(2):143-144.

[14]杨琼卉,马武华,沙雪帆,等.针刺辅助麻醉用于妇科腹腔镜手术的临床研究[J].广东医学,2008,29(8):1263-1266.

[15]Arya N, Sharif MA, Lau LL, et al. Retroperitoneal approach to abdominal aortic aneurysm repair preserves spla-nchnic perfusion as measured by gastric tonometry[J]. Ann of Vasc Surg, 2010,24(3):321-327.

[16]Derikx JP, Poeze M, van Bijnen AA, et al. Evidence for intestinal epithet-lial and liver cell injury in the early phase of sepsis[J]. Shock,2007,18:544-548.

[17]Klijn E, Den Uil CA, Bakker J, et al. The heterogeneity of the microcirculation in critical illness[J]. Clin Chest Med, 2008,29(4):643-654.

[18]Pascual-Ramírez J. Mucosal tonometry as early warning of gastrojejunal leak in laparoscopic roux-en-y gastric bypass[J]. Obes Surg,2012,22(5):843-846.

[19]Van Wijck K, Lenaerts K, Van Loon LJ, et al. Exercise-induced splanchnic hypoperfusion results in gut dysfunction in healthy men[J].PLoS one, 2011,6(7):22366.

[20]Ivatury RR, Simon RJ, Islam S, et al. A prospective randomized study of end points of resuscitation after major trauma: global oxygen transport indices versus organ-specific gastric mucosal pH[J]. J Am Coll Surg, 1996,183(2):145-154.

[21]Eleftheeriadis E, Kotzampassi K, Botsios D, et a1. Splanehnie ischemia during laparoseoplc eholeeysteetomy[J]. Surg Endos,1996,10(3):324-326.

[22]Qamar MI, Read AE. Effects of exercise on mesenteric blood flow in man[J]. Gut, 1987,28(5):583-587.

[23]Diebel LN, Dulchavsky SA, Wilson RF. Effect of increased intraabdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow[J]. J Trauma, 1992,33(1):48-49.