高频彩超在骨肿瘤疾病诊断和治疗中的临床应用

马玉秀

(山东省潍坊市寿光市人民医院彩超室 山东潍坊 262700)

一直以来，X 线、CT、MRI 及ERCT 在骨肿瘤疾病检查和诊断中都占据主要地位，随着超声诊断仪器和技术的不断发展，其在骨肿瘤疾病的应用日益发挥重要作用。由于超声能较易显示骨骼病理改变后的图像，尤其对周围软组织的显像以及能实时地检测病变的血流情况，提供其他检查方法无法得到的重要信息。此外，其具有无创、简便、快速、廉价及短期内可重复检查等优点，并可指导进行穿刺活检，提高安全性，同时对于化疗及手术前后的疗效判定发挥着重要作用。特别是在我国现价段还不能普及CT和MRI 的国情下，利用超声诊断设备给放射诊断以辅助及弥补，更具有重要的实际意义［1］。

资料与方法

1．临床资料:本组病例93 例，均为临床上拟诊骨肿瘤的住院患者并手术及术后病理检查。术前行彩色多普勒超声检查。其中男性59 例，女性34 例，年龄14 ～69 岁。

2．使用仪器:Aloka-5500、IU-22、System-5000 型彩超仪，探头频率7．5 ～13MHz。

3．检查方法:直接检查法，将探头直接置于患处。较为平坦的肩背部、腰骶部、头面部及大腿可用此方法;间接法，在皮肤或肿物表面不平处，探头与患处之间放置水囊，声束通过水囊进入患处检查。此法适于骶髂骨、坐骨等表面隆起不平处。常规应用高频探头扫查病变部位，对深部的病变用低频探头进行全方位扫查，充分显示骨肿瘤的深部病变、周围软组织受浸润范围。二维超声观察病变的形态、大小、内部回声及周围软组织有无浸润，重点观察骨质破坏情况，有无骨皮质抬高与延续性破坏，有无骨膜掀起增厚。CDFI 及CDE 观察肿瘤内部、周边的血供情况以及病灶与周围血管的关系，肿瘤血流显像可分为四级［2］:

(1)0 级:病灶内部无血流显示，周边部仅见短棒状或一条线状血流。

(2)Ⅰ级:病灶内部可见数个点状或棒状血流，周边部可见一条较长的线状血流。

(3)Ⅱ级:病灶内部可见数个短棒状血流或一条线状血流，周边部可见2 条或以上的线状血流包绕。

(4)Ⅲ级:病灶内出现一条以上线状或分支状血流，血管相互吻合成网状，周边可见明显的血管包绕并向内发出穿通支及分支血流。脉冲多普勒检测肿瘤内部及周边血流频谱波形。

结 果

1．良性骨肿瘤二维超声表现:骨表面回声较平坦，骨膜线呈弧形凸起且光滑，骨内回声均匀并呈衰减状弱回声或无回声，无明显的多次反射凌乱征象，或凸起的包块内部表现均匀的中等偏强回声。

(1)骨软骨瘤是临床最常见的良性骨肿瘤之一，共12 例。属外生性病变，超声表现为边界明显的骨性隆起，从长骨的干骺端表面突出向外生长。肿瘤表面的软骨帽盖回声或强或低，边界清楚。骨样骨瘤2 例，表现病变处骨表面粗糙、骨皮质不均匀增厚，边界清晰，周围软组织受压水肿样呈窄带状低回声。

(2)溶骨性良性病变19 例。骨皮质变薄，呈连续的薄线样强回声，后方为均匀的低回声或无回声，动脉瘤样骨囊肿内部可显示分隔，周围软组织回声略增强并失去正常纹理走行。

恶性骨肿瘤二维超声表现:①骨质破坏是最常见的改变，共25 例。呈现为病变骨表面粗糙不光滑，连续性中断并有不同程度的骨质破坏。②骨膜反应17 例。表现在沿骨长轴纵切面上正常骨质与肿瘤骨交界处见回声增强的骨膜抬高、增厚，形成三角形结构，此即为X 线平片中的Codman＇s 三角。③受累骨周围的软组织肿物21 例。由于骨肿瘤破坏骨皮质，肿瘤组织穿透骨皮质向周围软组织侵润，形成附着或包绕病变骨的软组织肿物，其内可见到数量不等，大小形态各异的强回声光团，后伴有声影，此为肿瘤新生骨即瘤骨。肿瘤巨大时由于血供较差而产生缺血坏死，可出现有形态各异的液性暗区。

转移性骨肿瘤二维超声表现:超声诊断共35 例，骨转移瘤回声强度及形态各异，一般可具有原发肿瘤的特点。常好发于胸骨、脊椎骨、髂骨等处转移。声像图呈局限性骨质破坏，边界不清，内部呈均匀低回声或不规则强回声，晚期肿瘤穿破骨皮质后，在软组织出现肿块。

2．CDFI 和CDE 的超声图像特征:

(1)良性骨肿瘤血流分布多位于肿瘤周边处软组织内，血流显示不丰富，多为斑点状或短条状，分级多为0 级，血流频谱不易测到，可显示者频谱形态与外周动脉正常的三相频谱波型无明显差异，血流阻力较高。

(2)恶性骨肿瘤血流多分布于肿瘤内部及周围受浸润的软组织肿物内，瘤体内部有丰富的新生血管出现，且表现多样，如滋养动脉、血池以及动静脉短路等的出现［3］。CDFI 表现为周边环绕线状血流信号，肿瘤内呈现点状或短棒状血流信号，为搏动样血流及持续性血流并存。分级多为2 ～3 级。肿瘤较大或血流丰富时常可见到自肿瘤周边部的线状环绕血流向肿瘤内部发出分支状血流，逐级呈"树枝状"改变。血流频谱表现为三相血流频谱消失，代之以收缩期高速血流之后出现一持续性舒张期同相血流频谱为低阻型频谱。肿瘤中心部的血管阻力减低，有利于肿瘤血流灌注，而舒张期持续同相血流的出现保证了肿瘤组织的血流供给。

(3)转移性骨肿瘤彩色多普勒可见异常的血管，内部血流丰富，CDE 呈火海样改变。

超声检查结与病理诊断结果的关系:超声诊断恶性肿瘤25例，经病理诊断23 例符合;诊断良性肿瘤33 例，经病理检查确诊30 例符合;诊断转移性肿瘤35 例，经病理检查33 例相符。见表1、表2。

讨 论

正常情况下，骨骼由于密度高及钙含量和声弹因素，超声在骨骼中的传播速度及衰减系数声均高于软组织，声束到达骨膜与骨面上后大部分被反射，因而超声诊断受到一定的限制。但骨骼组织在某些特殊条件下:①胎儿由于其骨质尚未完全成熟和骨化，超声束易于透射可得到良好的图像。②在病理情况下，如果骨皮质变薄、断裂或穿破骨质向外生长时，骨膜被掀起抬高以及骨膜下发生血肿时，由于声阻抗减低，超声穿透性提高，从而能够较完整的显示病变声像图［4］。

二维超声对骨肿瘤的鉴别诊断价值:由于骨皮质连续性无中断外生性良性骨肿瘤定性不难，而对于溶骨性破坏的良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤则需鉴别，前者多表现为骨皮质变薄，但很少穿破，周围多形成硬壳，即使局部有骨缺损，但绝大多数周边仍有骨性强回声;而后者则表现为骨皮质中断不连续，大多数病变穿破骨皮质侵犯周围软组织形成软组织肿物，本组病例25 例恶性骨肿瘤中20 例(80%)显示周围软组织肿物形成，利用超声可以清晰显示其大小、形态、包膜及内部微结构的回声特点，故二维图像上表现与良性骨肿瘤病变周围软组织受压水肿改变及失去正常纹理走行、回声增强改变有很大不同。恶性骨肿瘤中骨肉瘤发病率最高，常在骨破坏的基础上有不同程度肿瘤骨形成［5］，肿瘤骨多者超声穿透较差，深部病变显示不清晰。

CDFI 和CDE 对骨肿瘤的诊断价值:恶性骨肿瘤内部有丰富的新生血管且表现多样，如滋养动脉、血池以及血管的扭曲中断和动静脉短路的出现，通过CDFI 显示肿瘤内血管血流分布及血流动力学信息可鉴别肿瘤的性质［6］。利用CDFI 能动态观察肿瘤与周围血管的关系，并可显示肿瘤表面积及内部血管血流分布特点，对肿瘤内血流进行分级，从而为诊断肿瘤良、恶性提供重要依据。CDE 显示的血管长度长于CDFI 检查，而血管宽度小于CDFI 检查，此特点尤以恶性骨肿瘤表现更为明显，提示对恶性肌骨系统肿瘤的切除中范围宜足够大。

超声在骨肿瘤治疗中的应用:随着超声介入技术的不断发展，其实时特性使之成为一种目前较为理想的介入性引导工具［7］。介入性超声可用于:①诊断:骨骼肌肉系统病灶的细针抽吸、组织活检等;②治疗:骨骼肌肉系统积液的抽吸以及治疗性药等微创性治疗［8～9］。Jelinek 等［10］认为骨肿瘤好发于骨关节部位，容易侵犯附近的血管及神经，高频探头能显示肿瘤与血管、神经的关系而避免损伤。介入性超声可以实时观察穿刺针尖的位置和注药过程，使诊断和治疗更为准确和有效;新一代的超声仪器能够更清晰观察病变部位和周围结构，避免损伤重要器官。高频聚焦超声(HIFU)具有良好的方向性、组织穿透性和可聚焦，故可将体外低能量的超声束聚焦于治疗靶区从而杀灭肿瘤。

HIFU 在体内聚焦后可治疗恶性骨肿瘤，其优势为［11］:①治疗后可以保证骨原有的形状和连续性，同时充分利用灭活的肿瘤骨段进行重建，而且可以减少肿瘤医源性扩散和种植的机会。②无手术创伤，可避免手术导致的化疗延期进行，利于保证化疗的剂量强度;③灭活的肿瘤组织刺激机体的抗肿瘤免疫力增强。Chen 等［12］对44 例原发恶性骨肿瘤采用单纯体外HIFU 或HIFU结合化疗进行治疗，并平均随访17．6 个月，发现生存率为84．1%并发症为18．2%。特别是其中34 例2 ～3 期患者的无瘤生存率为88．2%，与手术保肢方法的结果相近。这一研究发现越来越多的要求提高生活质量的患者提供了治疗选择。

总之，彩超检查能够显示骨肿瘤的特征，并显示骨肿瘤周围软组织破坏、浸润情况;而CDFI 能动态显示肿瘤内部及其周围软组织血流状况，从而为骨肿瘤的诊断和治疗提供重要信息，仔细区别和研究骨肿瘤的声像图表现，对于骨肿瘤的超声诊断和指导治疗有较大的临床意义。

表1 良恶性骨肿瘤的骨皮质连续性、周围软组织浸润情况比较

表2 良性组与恶性组骨肿瘤的血流分级结果

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