微小单操作孔胸腔镜技术治疗自发性气胸的手术方法及效果评价

张 强，赵 岩，程鲲鹏，林风武，戚良晨，闫继东，崔建华，韩振国

（1.吉林大学中日联谊医院胸外科，吉林 长春 130033；2.吉林大学第二医院内分泌科，吉林 长春 130041）

自发性气胸是胸外科的常见病，其治疗原则是消除病因并预防复发。随着手术器械、设备的不断发展和临床治疗技术的进步，微创外科的观念不断深入，电视胸腔镜手术（VATS）切口小、恢复快，逐步取代腋下小切口开胸术，已成为治疗自发性气胸的主要术式［1－4］。即使某些难治性自发性气胸也可以通过VATS得到满意的治疗［5］。如何使操作更微创、更美观，同时保证效果成为治疗气胸进一步研究的课题。一般VATS多采用双操作孔的“三孔法”［6］，或传统单操作孔法［7］。近来本文作者对VATS治疗自发性气胸的术式进行了新的尝试，采用微小单操作孔VATS治疗自发性气胸，不仅只需1个操作孔，而且操作孔微小至约1.5cm即可较复杂的胸内操作。与传统术式比较，微小单操作孔VATS术后疼痛反应更轻，切口更为美观，临床效果肯定，达到了更微创、美观，且保证治疗效果的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2010年8月—2012年9月吉林大学中日联谊医院胸外科采用VATS治疗的自发性气胸患者96例，术前经胸部X线片或胸部CT确诊气胸，无血液系统疾病，心、肝、脾、肺、肾及胃肠功能正常，胸部无手术、外伤史，胸部无肿瘤、结核、脓肿、炎症等病灶，并愿意接受手术治疗。根据所在医疗组及术式不同分为微小单操作孔组（MVATS组）及传统胸腔镜组（VATS组）。2组患者年龄、性别、发作频率等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information of patients between two groups

1.2 方 法 2组患者均为双腔气管插管全身麻醉并折刀侧卧位。MVATS组患者采用微小单操作孔VATS操作，腋中线第6或7肋间一长约1.5cm切口作为观测孔，置入10mm 30°腔镜，于锁骨中线与腋前线间第4或5肋间行一长约1.5cm切口作为操作孔（图1）。术中由肺尖至肺底仔细探查肺大疱位置，确认肺大疱位置后应用细杆弯度大的腔镜器械钳夹并提起大疱，同时置入腔镜下切割缝合器距大疱基底约1cm处将包含大疱的肺组织切除，必要时可于切缘处缝针加固，切除过程中可将观测孔与操作孔相互转换以获取更佳的操作角度，如大疱较小也可采用单纯缝扎的方法。切除后应用纱布球反复摩擦壁层胸膜至充血状以促进胸膜粘连。膨肺试水确认无漏气后于观测孔处留置胸引管后关胸。VATS组患者采用三孔VATS方法（取腋后线6－7肋间增加辅助操作孔）或传统单操作孔VATS方法（操作孔约为4～5cm），术中仔细探查大疱并予以切除，过程参照MVATS组。

图1 MVATS组患者手术入路Fig.1 Surgical approach of patients in MATS group

1.3 评价指标和疗效评定标准 评价指标包括2组患者手术时间、术后治疗时间、术中出血量、术后持续胸引管留置时间及术后疼痛评分。术后疼痛评分按照世界卫生组织疼痛程度分级法（VRS）分级：0级，无痛；Ⅰ级（轻度），疼痛可耐受，不影响睡眠，可正常工作；Ⅱ级（中度），疼痛明显，睡眠受干扰，需要一般性止痛、镇静、安眠药物；Ⅲ级（重度），疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需要麻醉性药物。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，患者年龄、手术时间、术后治疗时间、术中出血量、术后持续胸引管留置时间等以表示，组间比较采用t检验；性别、发作频率及术后疼痛评分等计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组患者疗效评定 所有患者按照计划术式成功完成手术，无中转开胸病例，MVATS组无扩口或增加辅助操作孔情况，2组患者术后病理回报均支持肺大疱改变。MVATS组与VATS组患者平均手术时间［（15.0±4.1）min vs（51.4±4.0）min］、平均术中出血量［（43.2±6.7）mL vs（46.4±6.9）mL］、平均术后住院时间［（6.0±1.4）d vs（6.6±1.4）d］及平均术后胸引管留置时间［（14.5±1.1）d vs（4.8±1.1）d］比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

MVATS组仅2例患者术后漏气，未经特殊治疗3d后自然愈合；VATS组术后漏气者8例，并有4例经持续负压吸引，于术后4d内愈合。2组患者均未出现血胸、脓胸及肺不张等并发症，术后随访1～6个月，无复发病例。

2.2 术后疼痛评价 MVATS组患者术后疼痛0级者18例（78%），Ⅰ－Ⅱ级者5例（22%）；VATS组患者术后疼痛0级者30例（41%），Ⅰ－Ⅱ级者43例（59%）。2组患者术后疼痛发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；MVATS组患者术后0级疼痛发生率明显高于VATS组（P＜0.05），Ⅰ－Ⅱ级疼痛发生率明显低于VATS组（P＜0.01）。

3 讨论

原发性自发性气胸多由肺大疱破裂造成，肺大疱一般分为3型：Ⅰ型，狭颈肺大疱，常见于肺上叶；Ⅱ型，宽基底部表浅肺大疱，可见于任何肺叶；Ⅲ型，宽基部深位肺大疱，可见于任何肺叶。原发性自发性气胸患者以青年居多，单纯胸引术复发率较高，手术治疗的临床效果更为确切［8－9］。随着VATS技术的不断成熟，应用VATS治疗自发性气胸的方法日益广泛［10－12］，而VATS治疗自发性气胸多采用双操作孔或传统单操作孔（约4.0～5.0cm）。本文作者应用微小单操作孔手术治疗此类疾病，不仅取得了与双操作孔及传统单操作孔手术相同的临床效果，并且因其创伤小、切口更美观的优势进一步完善了手术治疗自发性气胸的方法。

微小单操作孔VATS操作过程中通过采用杆身细长、弧度较大的手术器械（如腹腔镜抓钳，钳身纤细，占据空间小，更适合与镜下切割缝合器同时使用），使手术操作孔仅需约2cm即可完成多器械单孔内复杂手术操作，包括镜下手针缝合，可以针对一些切割缝合后的组织切缘渗血漏气、甚至闭合钉开裂的情况予以缝针加固，而无需延长或增加切口。通过术中操作孔与观测孔之间的适当转换可以获得更好的手术视野及最佳的切割角度，尤其对于Ⅱ型宽基底部表浅肺大疱，方便镜下切割缝合器使用。

与传统术式比较，微小单操作孔VATS治疗自发性气胸具有如下优势：①传统双操作孔技术前部操作孔较大（约3～4cm），并需于腋后线增添一辅助操作孔，破坏背阔肌、前锯肌和肋间肌等较多肌层，多引起术后疼痛，尤其该部位仰卧受压时明显。此处肋间隙较窄，手术操作中频繁进出器械卡压创口，会加重创伤并可能造成肋间神经损伤，部分患者术后遗留顽固性胸痛。传统单操作孔VATS操作孔较大（约4.0～5.0cm），术后切口疼痛反应相对较重，微而小的单操作孔VATS则进一步减轻了手术创伤及术后疼痛反应，进而缩短了术后愈复时间。②许多临床实践［13］已证明：VATS治疗老年疾病的临床效果不断改善，但老年患者因术前多并发肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺炎（COPD）等，术后往往因咯痰困难不畅导致术后肺内感染等常见并发症。微小单操作孔VATS因不存在背部切口，不但自主咳嗽时疼痛轻，而且护理人员叩背协助患者排痰更为方便，避免了气道分泌物淤积，利于术后恢复。③微小单操作孔VATS进一步满足了患者的美容要求，操作孔仅能放入提起肺组织的细杆抓钳和切割闭合器，使切口微小达到了极致。如果配合使用5mm腔镜，观察孔仅需6mm，更为美观。尤其对于年轻女性患者，约1.5cm的单一操作孔位于乳房下缘，随着乳房自然下垂切口便可遮蔽，另外切口设计时可以特意把观测孔和操作孔尽量接近一个水平，这样穿戴宽带的胸罩后即可完全遮蔽。切口微小，隐蔽性强，在不影响手术时间及手术效果的情况下达到更美观目的。

目前也有采用单孔VATS治疗自发性气胸的报道［14－15］，该术式由1个切口置入镜体及操作器械，孔径偏大，另外由于操作角度不佳，对于有些漏气区域只能完成镜下机械缝合，不能加针，也不适合施行有效的胸膜固定。而胸膜固定术则是减少气胸术后复发的重要步骤。近期已有文献［16］报道：胸膜切除术进行胸膜固定比胸膜摩擦手术术后复发率低。微小单操作孔治疗自发性气胸的成功要点在于：一是能够彻底切除病灶，二是能够有效完成胸膜固定术，从而能够取得确切的治疗效果，有效预防复发。该术式不但可以完成满意的胸膜摩擦，也可以完成胸膜切除术所要求的第5肋间以上壁胸膜的切除。对于观察孔和操作孔合一的单孔VATS来讲这是难以完成的。

双侧自发性气胸的同期剖胸手术创伤大，风险高。文献［17］报道：通过VATS同期行双侧自发性气胸的治疗，取得肯定疗效，如果应用创伤更小的微小单操作孔手术治疗理论上会取得更好的临床疗效，这有待在临床上进一步的实践。

综上所述，本文作者采用的微小单操作孔VATS达到了美观、微创与操作性合理的最佳结合，效果肯定，值得临床推广应用。

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