精细化管理在病案终末管理中的作用

■ 赖小玫 秦千子

病案是医务人员对患者实施诊疗全过程的医疗工作记录，它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断，抉择治疗和制定预防措施的科学依据[1]，是临床、教学、科研和信息管理的重要资料和保险理赔、伤残鉴定、费用报销及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。病案信息是医疗信息的集成，直接反映医院的医疗质量、医院管理水平，医院病案的分值在医院等级评审中占很大比重。

精细化管理是以精细操作为基本特征的管理模式，体现组织求精、一丝不苟的管理理念，认真、追求最好的工作态度。精细化管理的核心在于实行刚性的制度，规范人的行为，强化责任的落实，同时通过各管理单元精确、高效、协调和持续运行，达到以最小的资源投入，创造出更多价值的目的，为客户提供优质的产品和满意的服务[2]。现就2011年下半年以来我院运用精细化管理进行病案质量管理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2011年各月各科室病历终末质量检查情况表。病案信息管理科质控医生每月对所有出院病历按照广西医疗机构颁发的《终末病历质量评分表》及我院医务部关于病历记录方面的相关要求、发文进行逐份审核，进行检查，月末汇总生成各科室病历终末质量检查情况表。将2011年1月-6月采用常规管理的全部出院病案，作为常规组；2011年7月-12月采用精细化管理的全部出院病案，作为观察组。

1.2 方法

对两组病案质量缺陷情况进行比较分析。并应用spss16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

两组质量缺陷情况对比见表1。两组的甲级病案率、缺陷病案率、病案迟归率、病案破损率、不良事端检出率比较，差异明显（P＜0.05）,有统计学意义。

3 讨论

3.1 缺陷原因

各种知情同意书缺陷占丙级、乙级病历总和的40%以上，尤其是缺知情同意书或无患方签名或无患方意见，是无法修正的。一旦出现医疗纠纷，医院就会处于被动地位。我院从2006年开始实行电子病历，病历拷贝现象一直很严重，尤其是错误拷贝对医院在医疗纠纷中非常不利。时间准确性错误也很多，入院、出院时间提前或推迟，病情变化或治疗或抢救时间错误，首页确诊时间提前或推迟（甚至相差2000多天），病人死亡后仍有病程记录。

上级医生查房签名与修改不及时，往往在病人出院后才进行，甚至在患方投诉或封存病历时才匆匆签名与修改，这是患方打官司的时候重点纠缠的——“伪造病历内容”。真实可靠的病案信息在医院管理和经济中的作用就是效益[3]。另外，抗生素药物仍有违规使用，主要表现在无权限医生越级使用抗生素药物，更换或长时间抗生素药物病程记录无说明，使用特殊抗生素药物未请药学部门会诊。

表1 两组病案终末检查情况对比

3.2 采取措施

3.2.1 明确岗位职责，确保精细化管理。病案信息管理科实行岗位责任制，由整理装订、疾病编码、数据统计、终末质控、复印保管等岗位组成，每个岗位都责任明确，有据可依，各岗位之间相互制约，环环紧扣，每个岗位工作人员在按照规定的标准完成本职工作的同时对上一环节的工作质量进行检查，协助了病案质量的提高，保证病案的合理使用，防止不合格病案复印出院。

3.2.2 建章立制，加强岗位培训。重视病案管理工作，建立健全标准管理方案，贯彻落实病案管理制度，如病案存档管理制度、病案安全管理制度、病案查阅、借阅管理制度、病案复印、封存管理制度、病案质量评查、奖惩制度等。病案信息管理科定期对住院医师和新员工进行病历书写基本规范和病案管理要求的培训，使其掌握必要的医学知识和法规要求，提高病案质量。

3.2.3 三级质控，保证病案质量。（1）科室一级质控。有效利用病案信息的根本前提是保证病案质量[4]。卫生部新病历首页有质控医生和质控护士签名，所以每个医疗小组应设有质控医生（高级职称）和质控护士，科内应有奖罚制度,每份出院病历在提交出科前，质控医生和质控护士负责检查病历质量，主动并及时纠正病历缺陷。对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。各上级医生要主动并及时签名查房与修改病历（按病历书写规范是:查房后下级医生24小时内记录，上级医生48小时内修改签名），检查各种知情同意书是否完善。如有缺陷，病人仍在住院，就能及时补充签署。病历拷贝、时间准确性、抗生素药物使用问题，除了临床医护人员努力外，网络中心应给予技术上的支持，从源头上杜绝错误，减轻临床医护人员负担，也能让医院在医疗纠纷中占有主动权。（2）病案信息管理科二级质控。病案信息管理科有病案终末质控医生，负责出院病案的终末质量检查工作，并及时向医院信息质控科、各临床科主任、主管医师反馈存在的问题，同时检查病案各环节工作情况，如发现问题退回相关责任人及时改正。病案室每月末将检查结果进行汇总，上报信息质控科。（3）病案委员会专家组三级质控。病案委员会专家组由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成。每月组织考核专家组成员采取定期检查和不定期抽查相结合方式，对临床科室进行病案质量考核，对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改，质量评级和扣分与奖金及晋升挂钩。

综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念后，我院病案质量管理从终末被动管理走向了病区的过程质控和基础主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，缺陷病案率、病案缺失率、病历破损率、不良事端检出率明显减少。充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。

[1]纪敏,潘玉梅,滕锦楠.加强病案质量监控与管理的做法[J].江苏卫生事业管理,2009, 3(20): 43-44.

[2]应争先.医院精细化管理的实践[J].中国医院,2011,15(1):53.

[3]马汝怀,白喜平,曹建文.加强病案管理 发挥病案作用[J].延安大学学报(医学科学报),2007,5(1):80.

[4]欧健雄,马艳萍,蔡秀玲.谈病案管理中的主动服务[J].中国病案,2011,6(12):12.