利用专案管理缩短口腔科住院日

■ 应 莉 胡 炜 胡兆礼 钱 力 应于康 罗 军

平均住院日是一项被国内外公认为能较全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院经济效益和患者切身利益等多方面状况的综合性指标[1]。有效缩短平均住院日，可以在确保医院服务质量，实现成本最小化的同时，减少患者的直接和间接经济负担，以期达到医院综合效益最大化的最终目标[2]。如何采取正确的方式与方法缩短平均住院日，台州恩泽医疗中心（集团）于2011年7月引入专科经营助理协助科室管理，通过科室运营分析后，找到主要问题进行专案管理。专案管理是通过专案经理和专案组织的努力，运用系统理论和方法对专案及其资源进行计划、组织、协调、控制、沟通、激励决策，旨在实现专案特定目标的管理方法体系。笔者通过专案管理方法对口腔科的平均住院日进行持续改进，收到一定效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文研究的数据均来自台州市中心医院HIS和病案管理系统，提取2011年1月-5月和2012 年1月-5月的口腔科出院病人数据。

1.2 方法

根据专案管理方法论的五大流程IPECC实行分期管理。

1.2.1 开始流程（Initial Process)。（1）确认需求（问题）。由2名经过长达6个月培训的专科经营助理进入科室，协助科室进行运营管理，每月进行科室月运营分析，从分析中发现口腔科的平均住院日长影响了科室运营效率，制约了科室的发展。与科主任、各级医生商量后确定缩短住院日作为专案进行持续改善。（2）了解机会。收集口腔科2011年1月-5月的平均住院日及待术日进行分析，术前待术日与平均住院日无规律可循，与出院人次和手术类别无明显关系，说明平均住院日的下降有一定的空间。（3）成立专案管理团队。由专科经营助理担任项目负责人，根据专案内容挑选团队成员，成员组成人员包括财物处、科主任、医疗组长等，并明确各自职责。（4）建立需求建议书。与科主任、医疗组长反复沟通，预测改进空间，预算缩短住院日后产生的床位利用率、出院人次、科室结余等变化，确定目标为至2012年5月将口腔科平均住院日下降0.5天。

1.2.2 规划流程（Planning Process)。专案规划流程的目的在于建立并维护专案已定义好的活动计划，包括发展专案计划、与关键人员适当的互动、取得对专案的承诺、维护专案计划。（1）发展专案计划。收集分析2011年1月-5月位居口腔科前10位病种（占总出院人次的52.8%）的平均住院日及收费情况进行单病种盈亏两面平点的计算，见表1。从表1可以看出，通过缩短平均住院日不但能使病人负担减轻，也能减轻医院的财务压力。(2)与关键人员适当的互动。通过访谈方式对口腔科3名医生，10名护士关于平均住院日的理念调查，均认为延长住院日可增加收入。改变医生的理念是专案能否成功的关键，专科经营助理花了近1个月时间，采用各种方法纠正医生的错误理念，如采取计算病人每天现金流，告知在术前待术日及术后第四天开始均处于亏损阶段，也利用表1计算结果与医生进行沟通，计算出纯财务成本角度的单病种平均住院天数，分析原有临床路径中收入结构存在的不合理，包括收入结构不合理带来的对病人、医生的影响，预算修改后的临床路径带来的住院天数、均次费用、科室结余的改变等。（3）建立维护专案计划。主要是制订或修改口腔科临床路径，在专科经营助理与医生达成共识后，在原有的2条口腔科临床路径基础上修改和制订口腔科前10位病种的临床路径，在路径设计中通过实施术前虚拟床位将待术日由原来的3天，缩短至1～2天。与医生反复商量，参照诊疗规范调整收入结构，降低药品比例与耗材比例，适当调整化验费、诊疗费，具体调整结构比例见表2。预测专案风险，预算调整后均次费用下降，但结余无明显变化，并制订出院标准，全科达成共识。

表1 2011年1月-5月口腔科前10位病种盈亏平衡表

1.2.3 执行流程（Executing Process)。将修改后的口腔科前10位病种的临床路径嵌入电子临床路径中实行管理，医务处每月统计临床路径入径率、变异率，通过科室月运营会及科室质量看板等管理工具进行重点监控与反馈，对存在的不合理之处进行修正，及时修改电子临床路径，监控公示各医疗组数据，让医疗组之间相互促进。医务处每月监控临床路径的入径率与变异率，并通过临床路径单项奖对临床路径根据质量进行每例20～50元的奖励。

1.2.4 监视与控制流程（Monitor and Control Process)。当专案工作开始执行时，监视与控制的动作也要随即启动，才能确保每件事都是根据专案计划执行，比较实际执行与计划的变异，如果变异过大就要启动修正行动，这个过程必须从专案执行后就从头到尾贯彻执行。本专案通过月运营分析及科室质量看板等工具达到动态持续监控公示，并通过科室目标责任书和各医疗组数据公示引导科室自觉执行。

1.2.5 结束流程（Closing Process)。结束流程的目的在于从中学习经验，在结案阶段，专案经理邀请参与这个专案的每位成员写下专案成效评估报告，并且对于有功人员加以表扬，同时也要了解未来团队成员还需要往哪个方向发展。

2 结果

通过专案管理，落实整改措施，并进行持续监控，2年同期在手术病人增多的前提下，平均住院日下降1.46天，且P＜0.05，具有统计学意义，见表3。虽然均次费用P≥0.05，无统计学意义，但均次费用下降667元，减轻了病人的负担。术前等待天数下降0.71天，且P＜0.05，具有统计学意义，见表4。比较2011年、2012年术前等待天数与平均住院天数相关系数分别为r=0.835、r=0.814，P＜0.01，说明术前住院天数与平均住院天数呈正相关。

3 讨论

专案管理缩短平均住院天数是科室运营改善中一种切实可行的方法。专案管理是一连串的流程，包括从专案规划到化为实际的专案行动、以及衡量专案进展的专案绩效，是科室月运营分析后持续质量改进的一种工具。专案管理的目标在于运用管理的技巧使专案能够在预定的时间与预算内达到所要求的目标，因此，对于时程、成本及品质的规划与控制成为专案管理的核心。专案管理是在一次性的工作中，必须同时完成绩效、成本、时间、范畴等多重任务要求的工作。通过专案管理这种形式促使临床医生与专科经营助理分别从临床、财务多视角制订诊疗计划，真正站在减少医疗资源浪费及保障病人利益角度，同时兼顾医院效益，使诊疗计划（临床路径）更具科学性。陈蒲兰[3]、彭相文[4]等认为旧的观念和管理模式未曾改变是平均住院天数长的主要因素之一，我院的实际调查也符合医生认为病人多运营效益就越好的想法。专案管理强调沟通，在本专案中专科经营助理通过测算单病种的盈亏点，分析现金流等多种沟通方式来改变医生的理念，使其能自觉参与专案改善是成功的关键。

表2 制订临床路径前后口腔科收入结构变化

表3 平均住院天数与均次费用比较(±s)

表3 平均住院天数与均次费用比较(±s)

时间 出院人次 平均住院天数(χ±s) 均次费用(χ±s)2011年1月-5月 121 7.82±4.39 5569±727.5 2012年1月-5月 141 6.36±5.29 4902±751.6 t 2.44 0.73 P ＜0.05 ≥0.05

表4 术前住院天数比较(±s)

表4 术前住院天数比较(±s)

时间 手术例次 术前住院天数(χ±s) t P 2011年1月-5月 76 2.64±2.00 3.07 ＜0.01 2012年1月-5月 126 1.93±0.54

专案管理将缩短住院天数作为切入点，规范临床路径为主要措施，达到控制单病种费用的目的，从而最终控制平均住院费用。从表3、表4的结果说明了在缩短平均住院天数的同时，许多诊疗行为得到规划和预算，从而降低平均住院费用。赖伟[5]等也认为制订单病种平均住院日更具科学性和可操作性。缩短平均住院日的工作中不能以减少必要的医疗环节为捷径，合理控制平均住院日的前提是保证医疗质量、提高医疗效率[6]。本案通过单病种住院天数盈亏点来提醒医生规划单病种住院天数，让临床医生、专科经营助理共同制订单病种住院日，使其更合理，从而提升了医院的运营效率。

[1]杨天桂,石应康,程永忠.平均住院日定义和标准探讨[J].中国卫生质量管理,2009,16(4) : 14-16.

[2]朱健倩,高炎,吴长玲,等.以缩短平均住院日为抓手,提高医院综合管理效能[J].中国医院，2011,15(2):52-53.

[3]陈浦兰.科学运用经济管理手段合理缩短平均住院日[J].中国总会计师,2011,7(96):118-119.

[4]彭相文,任慧,王永晨.影响平均住院日的主要因素分析与对策[J].中国医院管理,2010,30( 5):40-42.

[5]赖伟.国内外平均住院日比较与分析[J].中国卫生质量管理,2010,17(2):21-23.

[6]陈虹,张勇,吴昊,等.合理控制平均住院日的实践与思考[J].中华医院管理杂志,2011,27(1):16-18.