大学附属医院实施临床路径管理的效果及对策探索

■ 姚 红 郑普生 魏东海 叶广锋 邓煜辉 林 嫔

大学附属医院承担医疗、教学、科研三大任务，临床医师（教师）除了完成大量的疑难重症的救治外，还要带教临床医学实习生，指导其临床实践；此外，绝大部分医师（教师）还要进行临床医学科学研究，包括基础医学研究与临床医学研究，这其中也包括临床病种病例的个体化研究和循证医学研究。临床路径（clinical pathway，CP）是“由医生、护士或其他工作人员，对于一个特定的诊断或程序，在最适当的时间所采取的经过最佳排序的措施”[1]。由于临床路径的这一典型特征，使得大学附属医院更有必要对临床路径进行管理实践，因为它提供了整体性、前瞻性、可塑性和持续性的医疗， 减少不同医护人员之间的差异[2]，既有利于提升医疗服务质量，提升患者满意度，也有利于临床医师总结临床经验，应用于临床教学与实习带教，同时更利于住院医师规范化培训，提高医师的学习兴趣、独立思考能力、学习效率、学习效果[3]。在科研方面，由于临床路径管理选择病种的发病率高、临床变异较少，由不同专业背景人员合作， 根据可获得的最佳临床证据， 制定统一的、整合式的、前瞻性的诊断、治疗及护理程序，对常见病的诊治研究更趋科学、合理。

近三年来，广州医科大学附属医院坚持推进临床路径管理。2010年开始，我校各直属医院参照卫生部已颁布实施的33个病种临床路径，根据各院实际自行选择并开展了92个病种的临床路径管理工作。我们于2011年和2012先后两次对各直属医院实施情况进行了检查和总结。现重点结合第二次检查结果，分析和探讨实施疾病临床路径管理的可行之路。

1 实施效果分析

1.1 数据来源及评价方法[4]

调查数据为广州医科大学7所直属医院2012年1月-8月实施疾病临床路径管理工作情况及相关病历、临床路径表单抽查。同时，随机与各医院的20余位有关科室主任、医务人员座谈工作开展情况。

临床路径表单的评价方法分3个等级：优秀、良好、较差。通过对病历和表单进行核实，如表单完整，且与病历记录相吻合可评为“优秀”；如表单欠缺签名（医生、护士签名）、欠缺护理记录、变异说明等项目填写不完整或已出院还出现继续填写表单的，以上情形有一种者评为“良好”，出现两种及两种以上者评为“较差”。

1.2 结果分析

1.2.1 临床路径管理数据统计。由于7所医院的大小规模不同，开展临床路径的病种数及进入路径的人次参差不齐，当然也与对此项工作的重视程度有关。数据显示，广州医科大学7所直属医院（分别用医院A-G表示）共计开展临床路径病种数92个（凡无病例进入的病种作删除处理），其中各医院同时开展的病种有18个，进入路径管理的总人次为4542人次，各病种临床路径平均入组率为49.24%，平均完成率为89.61%，平均变异率为11.23%，见表1。各医院进入临床路径人次普遍高于未进入人次，进入临床路径管理的完成情况均较好。

表1 7所医院实施临床路径情况

2012年7所医院进入路径管理的总人数较2011年同期增长50.05%，增幅明显，见图1。其中，7所医院2012年平均入组率较2011年增长子14.63%（2012年、2011年平均入组率分别是49.24%、34.61%）。

1.2.2 临床路径病历（表单）抽查及评价。我们分别选择7所医院临床路径入组例数较多的两个病种，每病种分别抽取30份病历，检查临床路径表单整体质量情况，并予以评价。

抽查情况：7所医院共计抽查病历405份，临床路径表单388份（共有17份病历未见表单）。经过现场抽查评估，7所受检查医院临床路径表单良好率达91.75%（平均优秀率75.00%，平均良好率16.75%），平均较差率为8.24%。较差的医院及病种有医院C妇产科子宫平滑肌瘤，医院D儿科毛细支气管炎；医院G内分泌科II型糖尿病。经统计，存在问题的表单共有97份，占抽查总例数的25%，主要集中在表单填写不规范、护理记录填写不完整、未填病情变异原因等，见表2。

2 存在问题

首先，选择病种的诊治人次直接关系到临床路径的入组率。部分医院病种诊治人次较少（与病种选择相关联），如医院E，由于缺乏经验，未对本院常见、多发病进行筛选，出现了选择的病种诊治人次过少或病情变异过大等有违病种选择原则的情况。此次统计7所医院92个实施临床路径的病种，共有48个病种诊治人次＜50例，占52.17%，甚至部分病种诊治人次少于10例，全年入组例数为0的情况。可见，病种的选择直接影响入组率与入组管理的质量，病种的诊治人次不足，将无法较好地体现临床路径管理的目的。

其次，结合本院实际完善卫生部临床路径文本，是顺利推进临床路径管理工作的保证。各医院程度不同地存在执行临床路径过于僵化的问题，缺乏进一步细化各病种诊疗方案及分路径完善工作。在路径文本的制定上，卫生部提倡“各试点医院参考卫生部版本制定符合本医院实际的路径文本”，因此，医院应结合工作实际和行业规范，及时调整完善路径内容或开发分路径，避免路径实施过程与医院常规诊疗活动发生冲突。

再次，临床路径管理信息化的实施，是全面持续推进该项工作的关键。目前，我校7所医院仅两家医院推行了疾病临床路径电子化管理，实践证明，实施临床路径电子化管理的医院，病种诊治人次及进入路径人次均达到一定数量，临床路径表单填写工整有序，与临床诊疗进程相一致。相应科主任及医务人员反映，临床路径管理工作实行信息化管理之后，真正提高了服务效率，规范了疾病诊疗体系，有利于控制不合理医疗费用。与此相反，未实施临床路径电子化的医院，表单填写紊乱或与病历记录不吻合等，良好率较低；同时，路径的纸质化实施给医务人员增加了很大的工作量。可见，临床路径管理信息系统开发不到位已经成为三级医院临床路径管理工作的一大瓶颈[5]。

3 对策探索

实施临床路径管理是医院实现现代化管理的重要内容之一，是进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，缩短平均住院日，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措[6-7]。按照卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》和《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》的要求，到2015年末，辖区内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理工作，我们还要加大力度，不断细化推进临床路径管理工作。

3.1 完善临床路径管理模式与机制

进一步强化组织领导，明确要求，落实责任。要将临床路径管理与等级医院评审工作紧密结合，并作为医院常规管理模式，制订具体工作目标和实施方案并组织实施，加强对医务人员的培训，加强对临床路径实施小组的督导，保障已推行临床路径开展的持续性、有效性，定期对临床路径实施效果进行评估、分析，建立持续改进体系。建立健全绩效考核机制，提高临床医护人员参与临床路径管理的积极性、主动性、自觉性。

3.2 扩大临床路径管理的覆盖面

不断增加实施临床路径管理的科室及病种，特别是要增加进入临床路径管理的病例数量。根据卫生部《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号）文件要求，纳入临床路径管理的病例数力争达到本院出院病例的50%，且2015年末，三级医院病种数达到60个，涉及专业＞15个；二级医院病种数达到40个，涉及专业＞10个；三级专科医院病种数达到10个。我校对各直属医院提出了具体要求，分两步不断推进，即2013年末和2015年末，使临床路径管理工作达标。

3.3 大力推进临床路径管理信息化进程

在以电子病历为核心的医院信息化建设中，尽快建立科学、规范、高效、符合医院实际的临床路径管理系统。信息部门要配合临床做好路径完善及个性化分路径修改的信息化建设，包括临床医嘱电子化、信息回顾、数据统计、分析等工作。试点经验证明，基于医生工作站的临床路径系统可以将临床路径管理切实与日常诊疗工作融为一体，并把医务人员从纸质化路径的繁重工作中解放出来，提高工作效率。

表2 临床路径抽查情况效果评价

3.4 适时调整临床路径病种及路径文本的细化完善

在病种选择方面，常见病、多发病更适宜推广临床路径，其治疗方案及治疗技术相对成熟、可控性强、患者人数相对较多，能更好的积累经验并深入推进相关工作。医院应及时调整临床路径的病种，淘汰不适宜或无法开展的临床路径病种、路径表单，增加新的、易开展的病种，同时根据医院及科室实际收治情况修改路径或设置分路径，更有效地推进临床路径管理工作。

[1]Coffey RJ， Richards JS， Remmert CS， et al.An introduction to critical paths[J].Qual Manage Health Care,2005,14(l):45-54.

[2]张正华,高居中.实施临床路径的意义和方法[J].中华医院管理杂志,2002,18(9):513-515.

[3]王志军.临床路径教学在外周血管病介入医师培训中的应用研究[J].临床合理用药,2013,6(3):20-21.

[4]魏东海,姚红,叶广锋.临床路径评价视角与原则选择[J].中国医院,2011,15(12):27-29.

[5]马谢民,舒婷,王锡宁.临床路径管理信息化建设基本框架[J].中国临床路径,2011,1(1):45-49.

[6]姚红,魏东海,叶广锋,等.临床路径试点观察：病种选择、平均住院日、平均住院费用——大学附属医院实施临床路径试点调查分析[J].中国医院,2012,16(3):36-39.

[7]游斌权,蒋虹,杨松涛,等.一体化临床路径管理模式的应用[J].中国医院,2012,16(11):42-45.