内科和外科系统医护人员不良事件报告情况及阻碍因素

■ 蔡 苗 陶红兵

医疗不良事件指一种由医疗导致的伤害，它与疾病的自然转归相反，延长了患者的住院时间，或导致残疾，或者两者皆有[1]。按事件发生后对患者或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为接近错失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害[2]。医疗不良事件对患者造成了巨大的医疗损失及风险。1999年美国医学研究所在报告中指出，每年44000～98000人死于医疗差错，远远超过因交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡人数[3]。

对不良事件进行报告能够搜集和借鉴经验，对于降低不良事件发生率具有重大意义。研究不同科室系统之间的不良事件报告情况，发掘阻碍报告的因素，有助于针对不同科室系统采取改进措施，对于降低患者就医风险、保障患者就医安全以及提高医院服务质量具有重大意义。

1 资料与方法

1.1 研究设计

根据合作意愿和随机原则，分层抽取湖北、江苏、浙江三省15家医院，其中二级医院4家、三级医院9家医护人员进行问卷调查。问卷由课题组成员参考外文文献并结合预调查实际情况修改制得，包括基本信息、不良事件上报和处理情况以及上报的阻碍因素三个部分。以卫生部发布的《医疗机构诊疗科目名录》为参照，将调查对象分为内科系统和外科系统医护人员。内科系统包括神经内科、心内科、呼吸内科、消化内科、风湿科、内分泌科、肾内科、肿瘤内科、感染科等。外科系统包括普外科、骨科、神经外科、心胸外科、胃肠外科、胆胰外科、泌尿外科、肝脏外科等。问卷由课题组成员直接分发给医院医护人员并说明研究目的，保证问卷中的隐私信息受到严密保护不会泄漏。调查对象在调查现场填写并当场回收。所有调查对象均在知情、自愿的情况下对问卷进行填写。

1.2 数据分析

通过EpiData 3.0软件将问卷内容建立数据库, 用SPSS 12.0 for windows软件包对数据进行统计分析。内科系统和外科系统医护人员的调查问卷507份，剔除关键问题缺失的问卷，有效问卷489份，有效率96.45%。内科系统有效调查问卷288份，占问卷的58.90%,外科系统有效调查问卷201份，占问卷41.10%。对内科系统的医护人员和外科系统的医护人员在不良事件发生、报告和阻碍因素等方面进行卡方检验，显著性水平取值P=0.05，比较两类人群在各个方面的差异。

2 结果

2.1 不良事件发生和报告情况

用药错误、压疮和坠床是所有应答问卷中不良事件最常见的几类不良事件。对两个系统间各个类型不良事件进行卡方检验，内外科系统之间患者跌倒的发生率具有显著性差异（P=0.009），其余P值均大于0.05。具体的不良事发生率见表1。

表1 内外科系统常见不良事件类型

国外学者通过病例笔记回顾得出4个月间每个入院患者平均发生不良事件0.322起[4]，并且每个医护人员会管辖多位患者，因而医护人员实际每人每年发生不良事件应大于1例。本调查发现内科和外科系统医护人员平均每人每年报告自己不良事件例数分别为0.12和0.13例，远小于实际发生情况。1年内内科系统和外科系统的医护人员报告自己不良事件例数为34、27，报告他人不良事件例数为109、96。

2.2 不良事件处理情况

两系统的医护人员对自己发生的不良事件分别有91.8%和92.9%的人有意愿报告科主任或者护士长，并按照报告制度逐级上报；对他人发生的不良事件分别有71.8%和68.8%的人表示自己不会上报。两个系统人员处理不良事件的情况见表2、3。对两个系统之间处理自己和他人不良事件的方式进行卡方检验，P值均大于0.05，差异不具有显著性。

表2 内外科系统医护人员处理自己不良事件的方式比较

表3 内外科系统医护人员处理他人不良事件的方式比较

2.3 不良事件阻碍因素

两系统的医护人员共同认为的阻碍报告因素前三位分别是认为同事自己会上报、担心扣发奖金和认为不良事件对患者损害很轻。卡方检验结果显示，患者损害很轻对内科医护人员报告的阻碍情况大于外科医护人员（P=0.001）。两系统具体影响因素的选择人数占总人数百分比见表4。

表4 内外科系统之间阻碍医护人员报告的因素排名

3 讨论

研究表明，现行的自愿性报告系统显然不能让人满意，每年未被报告的医疗不良事件在50%～96%之间[5]。国内外研究对医护人员之间的发生和报告情况研究比较多[6-7]，然而不同科室系统医护人员报告行为和阻碍因素的研究比较缺乏，对于不同科室系统之间不良事件发生、处理和阻碍因素的比较分析十分必要。

3.1 内外科系统之间发生不良事件的类型基本相同

内外科系统之间发生的最常见不良事件的类型基本相同，分别是用药错误、压疮和坠床，并且这3种事件外科系统发生情况均要多于内科系统。而跌倒这一事件内科系统发生情况显著高于外科系统，这可能与内科收治的老年患者较多，外科病人行动受到限制有关。提醒内科系统要更多关注预防患者跌倒的不良事件。

3.2 内外科系统之间不良事件的处理意愿及报告情况分析

数据表明，两系统之间医护人员不良事件的处理意愿差异并不显著。但是对于自己的不良事件，多数医护人员表示会采取报告科主任或者护士长，并按照报告制度逐级上报的措施；而对于他人的不良事件，多数医护人员的回答是指出或者协作其采取措施补救，但不会上报。结果表明报告意愿方面，阻碍医护人员报告别人不良事件的因素比阻碍其报告自己不良事件的因素更强。报告结果显示与国外医院相比，医护人员实际的报告十分少，医护人员报告的意愿未能转化成行动，报告的阻碍因素很大。

3.3 内外科系统医护人员不良事件上报的阻碍因素分析

内外科系统的阻碍医护人员不良事件报告的因素大致相同。在影响因素排在前10位的影响因素中，自身因素有5个，同事因素有3个，科室因素和患者因素分别有1个。医护人员认为阻碍自己上报最多的是个人因素，分别是担心扣除奖金、工作繁忙、忘记及时上报、担心评先评优受损、担心名誉受损和没有及时辨别出医疗不良事件。其中3项都与报告之后的惩罚有关，说明两系统医护人员均认为不良事件报告的阻碍因素是处罚性结果，因而减轻报告后的处罚对于提高不良事件的报告率有重大意义。

外科医护人员中更多的人担心报告不良事件对自己的名誉产生损害，而内科医护人员则更为重视自己跟同事的关系，更多的人因为与同事的关系要好而不愿意上报他人的不良事件。不同障碍因素对于两系统人员报告影响的差异性比较发现，患者损害很轻这一因素的影响对内科系统医护人员的阻碍人数百分比明显大于外科系统的百分比。

3.4 不足之处

本研究采用问卷调查法调查医护人员对于不良事件报告的知识和主观态度，但是由于调查对象可能担心真实填写对自己或者科室带来不良后果，在应答问卷的时候会有非客观真实的结果，调查结果与真实发生情况相比会存在差异。

4 建议

4.1 建立匿名、非惩罚性报告系统

奖金、评先评优以及名誉等均关系到医护人员的切身利益，报告后的惩罚性结果会对多数医护人员产生阻碍作用。如果现行的惩罚措施不能减轻，那么医护人员的上报意愿很难得到提高。匿名保密报告系统有利于保证报告人的身份信息，防止报告后对报告者产生不良后果，同时消除了报告同事不良事件的顾虑，有利于提高对他人不良事件的报告率。

4.2 根据不同科室特点对不良事件采取针对性预防措施

不同科室系统之间不良事件发生率具有一定差异，某一不良事件发生率在特定科室会比较高，并且这种差异具有显著性。本调查发现内科系统跌倒的发生情况显著多于外科系统，应该针对不良事件发生率较高的科室采取防范措施，防患于未然。

4.3 不同科室采取不同激励措施

调查显示，外科系统医护人员更关注自己名誉，内科系统医护人员则更关注自己与同事的关系。对于报告的结果均需采取保密措施，对不良事件报告以及相应的预防措施做的较好的科室采取适当奖励措施。

[1]哈维超, 周亚夫, 顾民, 等.医疗不良事件报告系统的研究进展[J].中国医院管理, 2009, 29(1):20-22.

[2]柯晓华, 陶红兵.医疗不良事件报告系统功能实现的影响因素分析[J].医学与社会, 2012, 25(1):61-64.

[3]Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS.To err is human: building a safer health system[M].Washington, D.C: National Academy Press.2000.

[4]Sari BA, Sheldon TA, Cracknell A, et al.A Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital: retrospective patient case note review[J].BMJ, 2007, 334(7584):79.

[5]Gong Y.Terminology in a voluntary medical incident reporting system: a human-centered perspective[C]//Proceedings of the 1st ACM International Health Informatics Symposium.ACM,2010: 2-7.

[6]Evans SM, Berry JG, Smith BJ, et al.Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study[J].Quality and Safety in Health Care,2006, 15(1): 39-43.

[7]Wilson B, Bekker HL, Fylan F.Reporting of Clinical Adverse Events Scale: a measure of doctor and nurse attitudes to adverse event reporting[J].Quality and Safety in Health Care, 2008,17(5): 364-367.