我国公立医院经济管理的问题梳理及组织架构选择

■ 赵 宁 张宗久 范 晶 方鹏骞

经济管理是医院管理的重要组成部分，其组织架构是支撑公立医院健康发展的骨骼和基础。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，公立医院能否运用科学的管理理论和方法，在国家新的政策与发展环境下建立适应改革和发展需要的新型内部经济管理组织架构，以较小的投入获得尽可能大的社会效益和经济效益，促进医院的生存和发展，是医院管理者应当充分重视和深入研究的问题。

1 概述

1.1 医院经济管理内涵

医院经济管理的概念内涵丰富、外延广泛，涉及医院日常经营的方方面面。通常是指医院按照医学科学、现代经济规律和管理学的要求，运用货币价值理论和经济手段，对医院全部活动进行计划、组织、指挥、协调、控制和监督，合理筹集和使用医院人、财、物资源，力求资源占用与产出的合理配比[1]。根据卫生部《医院经济管理暂行办法》，医院经济管理主要包括以下几方面内容：其一，计划管理和定额管理。实行计划管理和定额管理制度，是搞好医院经济管理的基础[2]。其二，药品经济管理。药品经济管理是医院经济管理的一个重要组成部分[3]。其三，财务管理。包括预算管理、收入管理、支出管理、成本管理、收支结余管理、流动资产管理、固定资产管理、无形资产及开办费管理、对外投资管理、负债管理、净资产管理、财务清算以及财务报告分析和监督等[4]。

1.2 政策环境

新中国成立60年来，公立医疗机构的经济管理制度发生了多次变化，其变化是随着医疗体制和财政制度的变化而变化的，其政策演变详见表1

2 基本假设

2.1 西蒙的“有限理性人”假设

经济管理系统的主体要实现效用最大化，其基本条件要求经济主体必须是完全理性的，要有完全的知识、信息以及对未来的理性预期，并最终形成一个对社会是帕累托最优的集体性决策。然而经验事实表明，这些假设是超理想化的，原因有二：其一，被我们收集和利用的知识和信息从来都是不完全的，甚至是相互矛盾的；其二，效用最大化要求每一个消费者对他需要的商品价格和属性有完全的知识和信息，并对效用有严格的定义和统一的度量标准。西蒙对古典决策理论进行反思后提出用“管理人”取代“经济人”，并提出了有限理性假设。他指出，由于人们通常都不可能获得与决策相关的全部信息，因此任何个人在一般条件下都只能拥有“有限理性”，人们在决策时不可能追求“最优”的结果，而只能追求“满意”的结果。

表1 我国公立医院经济管理主要相关政策汇总

为此，本文提出研究假设之一，即：针对“有限理性”和“不完全信息”情况下的公立医院经济管理，建立“专家型”经济管理组织架构以完善经济管理监督机制是较为理想的选择。

2.2 基于“委托代理”理论的假设

“委托代理”理论是制度经济学契约理论的主要内容之一，其中心任务是研究在利益相冲突和信息不对称的环境下，委托人如何设计最优契约激励并约束代理人[5]。对于公立医院来说，作为出资人的政府和经营者的院长之间是比较典型的委托代理关系，两者的效用函数并不一致，与一般委托代理关系不同的是，出资人追求的是公共利益的最大化，而代理人还追求个人的职业发展。委托代理理论用到公立医院的治理中，即是如何设计出一个刺激结构(契约)来诱导代理人(医院院长)为委托人(全体人民)的利益行动。

因此，本文提出研究假设之二，即完善总会计师制度是弥合出资人与代理人目标利益错位的理想选择。

2.3 卢梭的“公共意志”学说

公共意志学说最早是由法国伟大的思想家卢梭提出的，他在其名著《社会契约论》中讲到：“我们每个人都以其自身及其全部的力量共同置于公意的最高指导之下，并且我们在共同体中接纳每一个成员作为全体之不可分割的一部分。” “权力应当体现公共意志”是近代思想启蒙运动的重要思想成果，并在现代各国的法律中得到确认。从这个意义上讲，公立医院的经济管理应承担这样的职能：公立医院经济管理权力应当首先体现公共意志，并且以维护公共利益为首要目的。

基于此，本文提出研究假设之三，即构建多部门参与的公立医院经济管理组织架构是保障“公共意志”较为理想的选择。

3 问题梳理

我国公立医院内部经济管理组织架构大多仍采用“直线职能制”式的垂直管理架构模式（见图1），即院长由上级主管部门任命，代表出资人负责医院全面工作；各分管副院长分别按医疗、护理、教学、科研、后勤等定位，管理一些临床医技科室或职能管理部门。即使各医院间有差别，也只体现在各医院主管副院长所设职数、分管职能部门划分等方面。在医院经济业务操作流程上，副院长以下的中层职能管理部门以及再往下的基层管理班组基本也都实行的是垂直纵向管理模式。

处于经济管理工作纽带地位的医院财务部门，沿用计划经济时期的财务机构设置，按照职能设财务处（科），财务处（科）下设会计室、门急诊收费处、住院处和物价组等机构。财务处(科)统一管理医院的各项财务工作，将诊疗收费、记账、对外报表及付款等职能统一在财务处（科）下进行管理。医院的现金收支岗位统一隶属于财务处(科)管理，但分属不同的科室，财务处(科）长掌管医院财务管理权力。

公立医院在现行直线职能制管理架构下运行所暴露出的问题可归结为：

3.1 经济管理模式滞后，经济管理意识薄弱

与现代企业经济管理相比，我国医疗机构经济管理模式滞后，大多数医院没有独立的经济管理机构，也缺少真正的卫生经济管理高层次的专门人才。医院的经济管理工作大多由财务科进行，管理也多停留在传统的核算型财务管理水平上，在财务风险管理、无形资产管理、预算管理方面比较薄弱，很大程度上制约了医院经济管理水平的提高。在管理理念上，缺少现代管理与经营管理思想，缺乏经济管理的参与意识和监督意识。

3.2 业务管理与经济管理高度融合，内部监管职能弱化

传统的以业务工作内容和经济管理职能相结合形成的直线职能型结构，虽然有利于充分发挥专业人才的作用，使管理工作专业化，但在实际工作中也暴露出其不足之处，表现为职能科室既负责核算又负责管理。这种情况下事权与财权的高度合一，容易导致医院成本失控，滋生条块分割、各自为战的部门行为，致使核算不细，管理不到位，弱化了监管职能[6]。

3.3 “公共意志”的维护者——财务管理部门工作难度与压力大

公立医院的财务部门虽然是经济管理工作枢纽，但是由于与医院内部其他职能管理部门处于同一层级管理地位，因此，其在履行经济管理职能时，实际上也只是履行程序上的经济管理义务。例如，预算经费指标一旦获院长办公会讨论通过并下达，各部门在支出预算经费时就具有了很大的伸缩余地，财务部门对每一笔经费的支出往往也只能履行程序上的审核，不可能真正做到实质上的把关，一旦出现部门违规违纪，财务部门又往往难辞其咎[7]。

3.4 “有限理性”危机，内部控制机制功能发挥不到位

由于实行的是切块式的管理，一项业务从头至尾基本都在一个部门内完成，虽然在具体款项支付、办理财务结算手续等方面通过医院财务部门，但也只是履行程序上的审核功能，并不能起到真正意义上的审核监督作用。虽然各部门内部存在分工，并有内部制约监督机制，但对部门领导来讲实际构不成制约监督作用，这样相互制约的力度就会弱化，理论上的内控机制功能发挥难以到位。

4 结论

4.1 基于假设得出的结论

首先，对于医疗机构而言，存在着“监督难”与“激励难”两大难点。根据西蒙的“有限理性人”假设和泰罗的“经济人”假设，在医疗机构内部，经营者和财务部门负责人作为代理人都是“经济人”，他们有追求自身效用最大化的本能，从而导致公立医院委托人与代理人之间在目标函数上的不一致。医院经营者和财务管理者作为“经济人”，同时也仅具有“有限理性”，在决策过程中他们的行为往往偏离经济学假设所设定的最优行为模式，这种偏离不可避免地会影响到公立医院经济管理目标的实现，影响到医院所有者的资本安全与增值，并且由于信息不对称，医院所有者很难对代理人实施有效监督。

其次，由于受计划经济管理模式的影响，医院参与经济管理的各个部门工作相对独立，造成实物与财务管理、财务与经济管理脱节，数据来源不统一、信息不能共享，管理效率低下等一系列问题[8]。而且，还有人片面认为经济管理是财务部门的事情，是管理决策层的事情，与职能部门、临床科室关系不大。从医院经济管理的整体效果来看，这种管理模式已经不能适应医院经济发展的需要。因此，明确公立医院经济管理权的公共意志性就是要建立健全的经济管理制度，加强公共意志对行使经济管理权力的制约，使公意有良好表达的渠道，并把对公意表达的程度以及相应的公共利益的实现程度作为考察经济管理人员的指标，从而以完善的制度安排实现医院经济管理权的公意性。

4.2 公立医院经济管理组织架构的选择

4.2.1 健全总会计师制度。目前，专家管理型的经济管理组织架构在企事业单位越来越多，充分体现财务会计管理的专业性和决策中专家意见的权威性。专家管理型是指在单位负责人下设与单位副职平级的总会计师，负责单位财务会计工作。总会计师处于单位管理的核心层，被赋予相当大的权限，担当重大责任。对于公立医院而言，总会计师是医院行政领导成员，协助医院院长工作，直接对医院院长负责。总会计师组织领导本医院的财务管理、成本管理、预算管理、会计核算和会计监督等方面的工作，参与本医院重要经济问题的分析和决策。

4.2.2 完善多部门参与的公立医院经济管理机制。经济管理本质上是为实现公立医院的社会功能服务的。财务管理涉及医院管理和运行的方方面面，涉及到各个临床医技科室和职能部门。缺乏各相关部门的参与，经济管理的决策、执行、监督、改进等都将面临难以克服的问题。应进一步确立财务部门在医院经济管理中的核心地位，明确其经济管理职责并赋予相应的权力，增加在人力、物力、财力上的支持。在提高财务管理部门地位的同时，建立多部门参与的公立医院经济管理组织架构“公共意志”的制度保障。

卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，在大型公立医院探索实行总会计师制度。新的《医院财务制度》中明确提出“三级医院须设置总会计师，其他医院可根据实际情况参照设置。”从管理学的角度看，组织运行强调协同、效率和效果，财务部门的运行也是如此，因此医院经管部门组织架构的设置应遵循一定的原则，才能使有限的人力资源协同一致，提高工作效率，产生良好的工作效果（见图2）。

[1]李静.试论现代医院经济管理及其体系的构建[J].中日友好医院学报,2010,24(2):120.

[2]卫生部.医院经济管理暂行办法（修改稿）[EB/OL].(1981-03-18)[2013-05-20].http://www.110.com/fagui/law_112066.html.

[3]杨凤荣,苗绘.新形势下医院经济管理背景分析[J].现代商贸工业,2010(19):66-67.

[4]财政部,卫生部.医院财务制度[EB/OL].(2011-01-27)[2013-05-30].http://www.china.com.cn/policy/txt/2011-01/27/content_21827186.htm.

[5]Sappington, David E M, Incentives in Principal-Agent Relationships[J].Journal of Economic Perspectives.1991,2(5):45-66.

[6]王志华,林琼菁.医院矩阵型财务管理组织架构的构建[J].南京社会科学,2011(8):51-52.

[7]赵宜珍.医院财务管理研究与实践[M].北京：中国财经出版社,2008.

[8]李淮涌.适应发展需要构建一体化医院经济管理体系[J].中国卫生经济,2010,29(6):77-79.