出院病历质量缺陷分析及持续改进

◆李祥清

李祥清

泸州市中医医院 四川 泸州 646000

医疗质量是医院的生命线。病历的医学价值和法律价值决定了其是医疗质量和医疗安全的载体［1］。分析病历缺陷，对发现并改进医疗活动的不足具有重要意义。

1 出院病历质量缺陷分析

1.1 病历入选条件

主要以以下患者的出院病历为准:(1)一级护理患者;(2)危重、疑难、死亡患者;(3)住院超过30 天的患者;(4)外科系列中等以上手术、内科系列住院10 天以上的患者;(5)住院期间有合并症或并发症的患者;(6)ICU 患者;(7)转科转院患者;(8)实施单病种的患者;(9)实施临床路径的患者;(10)实施新技术、新项目的患者等。

1.2 病例选取方法及标准

医疗质量管理工作主要依据考核标准监测环节质量和终末质量。环节质量检查多为现场沟通与交流，督促科室即时整改;终末质量检查则按10% 以上比例选择性抽取容易出错的出院病历。质控科工作人员按照病历纳入标准，抽取每位管床医生上月出院病历4 份，以住院科室为单位，随机、交叉、平均分配被检病历，确保各科主任及质控员既能检查本科室病历又能检查其它科室病历，相互学习、取长补短。按照医院《住院病历书写质量评价标准》查找缺陷，评定病历等级(甲级、乙级、丙级);质控科按照医院《医疗缺陷管理办法》定性病历缺陷，轻度缺陷以持续改进为主，中度及重度缺陷纳入医疗质量考评。

1.3 抽查结果

2012年度共抽查出院病历2 160 份，其 中 内 科819 份，外 科1 341份，抽查率为16%。按照考核标准，共有244 份缺陷病历纳入医疗质量考评，占11%。244份出院病历中，规章制度缺陷见表1，医疗文书书写缺陷见表2，诊疗质量缺陷见表3。

1.4 缺陷分析

1.4.1 全员质量意识不强 从表1 可以发现，会诊制度(占31%)、审签制度(占22%)、知情同意制度(占17%)、手术安全核查制度(占9%)落实不到位，导致低级错误出现。如各类记录中缺少医生签名，无特殊检查同意书，未记录会诊意见执行情况，会诊意见执行记录早于会诊时间等。如果医务人员态度端正、工作认真负责，这是完全可以避免的，说明有些医务人员质量意识不强。特别是一些经常出现的问题，在通报中反复强调，但改进力度不大，这与全员质量意识不强有关［2］。医生对医疗行为承担的法律责任不清楚、不重视，是核心制度未落实的根源［3］。

1.4.2 病历内涵质量有待提高表现有二:一是病历书写方面。(1)病历记录内容矛盾，前后不一致，占20%;(2)入院前3日无连续病程记录，占12%;(3)漏打印病历文书资料归档，占10%;(4)病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理方案记录不及时;(5)记录描述不详实，要素不全，现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰等(见表2)。这说明部分医务人员基本功不扎实，系统性思维不严密，未养成良好的行为习惯。二是诊疗技术不高，用药不规范。从表3 可知，不合理用药占25%，诊断依据不充分和阳性检查结果未处理分别占14%，初诊患者无相关鉴别诊断占10%，均说明部分医生对疾病诊断及治疗措施掌握不够，临床知识欠缺。合理用药检查发现，部分医生对使用药物并不熟悉，尤其是中成药，如未辩证使用、溶媒使用不足、超出使用说明书或无指征用药等，且所开药品以价格高居多，增加了患者的经济负担，也造成了医疗资源浪费。

表1 病历规章制度缺陷

1.4.3 部分科室负责人责任意识不强［3］科主任是专业学科带头人，也是核心制度落实和科室质量管理第一责任人。调查发现，部分科主任借口事务繁忙，对应履行职责不履行或履行不到位，在制度落实上过于信任部属或下级医生。在工作中，充分信任和授权是必不可少的，但授权不是放任自流。因此，科主任在任何时间、任何地点、任何情况下，都不能淡化第一责任人意识。

表2 医疗文书书写缺陷

表3 诊疗质量缺陷

2 持续改进

2.1 坚持不懈抓意识教育［3］

医疗工作关系到患者生命，不能有丝毫马虎与懈怠。医院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作首位。强调全员、全过程、全要素参与，要求医务人员从每一天每一位患者做起，遵章守纪。科室第一责任人(科主任)应带头遵守规章制度，不搞变通执行。

2.2 加强病历全程质控

2.2.1 明确对象，建立学习培训长效机制［4］一是坚持临床医师定期培训。重点学习《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评价标准》、《侵权责任法》等，使医务人员养成规范书写病历的良好习惯，培养质量意识和责任意识。二是狠抓岗前医务人员培训。刚进入临床的毕业生是书写病历的生力军。应有计划地安排病历书写理论与实践教学，使其了解病历书写中容易出现的缺陷以及具体要求，待学习结束经相关部门考核通过后，方可进入临床工作。三是加强继续医学教育培训。一方面选派优秀人员到上级医院学习深造;另一方面积极组织远程医学教育和院内及科内学习。

2.2.2 质控关口前移，落实三级质控［4］一是临床科室自行掌控。科主任对病历重视程度直接影响科室病历质量和医疗质量。科主任在其中起到监督把关、实时监控、表率等作用。每份病历出科前，必须经住院医师自查、质控医师把关、科主任审核，发现问题及时整改，确保不合格病历不出科室。二是主管职能部门加强环节质控。通过电子病历质控软件系统，对运行病历开展实时质控，质量缺陷较多的科室作为监控重点。成立运行病历评估检查专家组，网上监控运行病历，质控重点包括:(1)病人基本信息的准确性与一致性;(2)病历书写的规范性和时效性，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、三级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、手术记录、抢救记录、病例讨论记录、死亡记录、出院记录等;(3)三级医师查房等核心制度在病历中的体现;(4)医患沟通及知情同意的有效性、及时性、合理性;(5)手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等;(6)医嘱与病程记录的一致性;(7)病历书写者执业资格的合法性，包括实习生、未取得执业资格人员、已取得执业资格人员等;(8)中医辨病辨证分析、中医适宜技术、中药方药、理法分析等。发现问题及时反馈、及时改正，将差错、缺陷消灭在萌芽状态［5］。出院病历每月抽查30% 以上，及时考评、总结、反馈。每季度组织科主任及质控员集中研讨病历质量，提出整改意见，及时整改。

2.3 落实奖惩

每月电子病历质控软件系统自动生成超时限完成病历书写的统计报表，按照“超期病例数/出院病例数”实施奖惩。依据《住院病历质量评价标准》对病历质量进行评审，缺陷纳入医疗质量考评，与综合目标管理挂钩。举行优秀病历评比活动，对优秀病历进行展示、奖励，对重大缺陷病历予以曝光。在医疗核心制度、科室核算、职称评聘、评先树优等方面充分体现病历质控结果等［5］。

3 小结

病历不单纯为医教研服务，其作为处理医疗纠纷的原始证据及医保付费凭据的作用日益突出。对病历书写质量的要求，不再仅仅是医院进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督和法律的约束。医务人员必须重新审视病历功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律高度将病历作为证据来对待。通过运行病历质控，变“事后防范”为“事中防范”，运行病历质量得以提高，进而保证了出院病历质量。对病历形成全过程进行有效质控，实现病历质量监控由“终末质量监控”向“全过程、各环节、多层次的动态质量监控”转变，持续提高病历质量，最大限度地减少了医疗纠纷发生率，确保了医疗质量和安全［5］。

［1］魏亮瑜.医疗质量与医疗安全管理［G］.成都:全国医疗质量管理与病人安全管理暨临床科室医疗纠纷防范策略研讨会，2011.

［2］刘长伟，徐茂云，魏 巍，等.1 862份病历质量缺陷分析［J］.中国卫生质量管理，2012，19(1):24－26.

［3］刘 牧，张海员.医疗核心制度落实存在问题及对策［J］.中国卫生质量管理，2012，19(1):22－23.

［4］车 莉.提高病历管理及病历书写质量的思考和实践［J］.中国病案，2013，14(1):36－37.

［5］周启东，田德茂.加强病历全程质控 提高病历质量［J］.中国卫生质量管理，2012，19(1):27－29.