层级全责护理模式的应用

◆姚稚云 黄少兰 王璐霞

姚稚云 黄少兰* 王璐霞

中国中医科学院眼科医院 北京 100040

为深化“以病人为中心”的服务理念，深入开展优质护理服务，中国中医科学院眼科医院于2012年1月起实施了层级全责护理，提高了护理质量及专科护理水平。

1 层级全责护理的实施

1.1 统一思想转变观念

多次召开护士长及全体护理人员工作会议，了解优质护理服务的意义，掌握功能制护理与层级全责护理的差异，深刻体会开展层级全责护理的重要性。同时，选送护理骨干外出进修学习，逐步提高全体护理人员的认识，积极转变观念。

1.2 转变护理模式

传统功能制护理即按工作任务，将护理人员分为主班、药疗班、治疗班、护理班，轮流上班，共同完成护理工作任务。

层级全责护理则根据职称、学历、工作能力等，对护士进行岗位分层，把全体护理人员分为N1、N2、N3、N4 护士，实 行 护士长、责任组长(N3 或N4 护士)、责任护士(N1 或N2)的病人管理和质控层级结构。每个病区40 张床位，设置2 个层级全责小组，每个小组由一名N3 或以上护士任责任组长，3～5 名N1 或N2 护士任责任护士。实现责任护士小组包干制，每组由N1 或N2 责任护士管理病情较轻的病人，包括病情观察、基础护理、治疗、康复及健康指导等。每组配备N3 或以上护理人员担任责任组长，负责病情较重的病人，并负责指导、监督全组病人的临床护理。

1.3 明确任职条件

根据职称、工作年限、工作能力，经过护理部、科室双重考核认证，N1 为工作3年以下护士，N2 为高年资护士或工作1 ～2年护师，N3为工作3年以上护师或低年资主管护师，N4 为高年资主管护师及副高以上护士。每个层级护士均经过相应培训及理论和操作技能考核，由科室护士长考核并经护理部审核合格后方能聘为相应级别护士。考核认证每年1 次。

1.4 修订工作职责

功能制护理按主班、药疗班、治疗班、护理班制订相应工作职责。

层级全责护理模式下，护理部按N1、N2、N3、N4 层级制订工作职责，各科室结合科室特点制订科室工作职责。每组均有责任组长和责任护士，管理病人体现层级原则，强调高年资护理人员对下级护理人员的指导帮助作用，充分调动高年资护理人员的积极性。在此基础上强调全责，即责任护士相对固定，管理病人不超过8 名，做到每名患者均有一名护士全权负责，使护士实施护理计划更具针对性，增强了责任护士的责任感。

1.5 修订绩效考核制度

在功能制护理中，各护理人员不论职称均按主班、药疗班、治疗班、护理班、晚班、夜班等轮流上班，不能体现高年资、高职称护理人员岗位价值，各护理人员绩效均按职称系数发放。

在层级全责护理模式下，对护理人员的考核体现层次要求，实行岗位管理、质量管理相结合，即护理人员绩效工资根据所聘岗位(N1～N4 不同岗位)，结合职称和护理质量，综合考核后发放。医院岗位绩效权重为0.7，职称绩效权重为0.3。岗 位 系 数 方 面，N1 0.6 ～0.7，N20.8 ～0.9，N3 以 上1.0 ～1.2;职称系数方面，护士0.8，护师1.0，主管护师1.2。岗位系数×0.7 + 职称系数 ×0.3，得出不同岗位和不同职称的护理人员的每月应得绩效系数，再乘以各科绩效均数，扣减护理工作质量不达标部分，即为每位护理人员的当月绩效。上述绩效考核方法体现了护理不同层级岗位的风险性，且与护理工作质量挂钩，实现了护理人员从身份管理到岗位管理的转变。

2 成效比对

假设2011年12月前实施传统功能制护理的患者为对照组。2012年1月后实施层级全责护理的患者为实验组。2 组患者病情、年龄、病房环境、医务人员技术职称及水平等无差异，具有可比性。

实施层级全责护理前、后护理部对各护理单元的护理质量检查得分比较见表1。同时，选择玻璃体切割手术病人(对照组67 例、实验组85 例)进行护理缺陷发生率、健康知识知晓率及病人满意度等的单病种比较分析，见表2。

表1 显示，2 组病房管理、基础护理、消毒隔离比较差异有统计学意义。

表12 组病区护理质量评分比较(分)

表2 显示，健康教育知晓率、病人满意度在实施前、后差异有统计学意义;护理缺陷发生率减少，但无统计学意义。

表2 2 组病人护理质量评分比较［例(%)］

3 讨论

3.1 提高了护理人员职业成就感

在功能制护理模式下，绩效考核与职称挂钩，存在同岗不同酬的现象。层级全责护理模式强调岗位管理，各层级护士岗位职责不同，且考核内容也不同，随着层级的提升，考核难度逐步递增，这为工作职责赋予了更多责任，使得护士工作更有价值感，提高了各级护理人员的工作成就感，最终促使护理质量提升［4］。

3.2 提高了专科护理水平

低年资护理人员由于专科护理水平及临床护理经验欠缺等，导致对病人的健康教育、专科指导、心理护理等不到位。层级全责护理的实施，通过责任组长的指导，可解决低层级护理人员工作经验不足、专科水平不高、健康教育能力欠缺等带来的护理风险问题。

以玻璃体切割手术为例，护理不到位容易引起病人腰痛、肩酸不适、失眠、焦虑、颜面浮肿等，导致患者难以坚持正确体位，进而造成术后并发性白内障、晶状体脱位、继发性青光眼等并发症［2］。实施层级全责护理后，此种疑难病人一般由责任组长亲自管理或对低层级责任护士进行指导。通过高层级责任护士的亲自管理或直接指导，既能给病人以专业的照顾，又减轻了低层级责任护士的工作压力，提高了专科护理水平，保证了护理质量。

3.3 提高了护理质量

表1 显示，层级全责护理的实施，使得病房管理更加规范，基础护理落实更到位，护理质量明显提高。究其原因，对护理人员进行分层管理，充分发挥了不同层级护理人员的特长与优势，调动了高年资护理人员的工作积极性，促进了护理质量的提高［1］。

3.4 提高了病人满意度

功能制护理为流水作业，护士按功能分工，共同完成对病人的护理工作，但不能对病人实施全程、全面、个性化的护理［3］。层级全责护理赋予了不同层级护理人员的不同工作内容，责任护士能随时观察病情，与患者交流，实施针对性护理。这不但解决了病人的生理、生活问题，还能积极干预影响疾病的因素，使得护理人员在照顾病人的同时得到病人的尊重，凸显了护士价值，也提高病人满意度。

［1］黄惠根，黄红友，谢炜坚，等.层级全责一体化护理模式在临床护理中的应用研究［J］.护理研究，2007，6(21):1528－1530.

［2］李海如，朱 峰，边树芳.使用弓形俯卧位支架的护理措施［J］.中华护理杂志，2001，36(5):384.

［3］郭燕红.推进优质护理 提升护理质量［J］.中国卫生质量管理，2012，19(3):2－5.

［4］刘 云，潘凌蕴，孙 琳，等.护理人员分级管理中护理组长的设立与管理［J］.中华护理杂志，2010，45(9):824－826.