老年2 型糖尿病并发白内障患者门诊早期干预临床路径研究

◆易 莲 张艳君 王 莎 赵瑞芳 李书敏 武一平

易 莲 张艳君* 王 莎 耿淑坤 李书敏 武一平

邯郸市第一医院 河北 邯郸 056002

20 世纪80年代美国政府为了遏制医疗费用不断上涨，提高卫生资源的有效利用率，提出了DRGS－ PPS，即“按诊断相关分类为付款基础的定额预付款制”，在此基础上又提出了临床路径模式［1］。临床路径(Clinical Pathway，CP)作为一种单病种质量管理的现代新模式，已越发受到重视［2］。

将CP 应用于糖尿病治疗，可有效提高医疗质量，降低医疗成本，促进医疗机构医疗绩效提高，使有限的医疗资源得到更好的配置，对解决人民群众“看病难、看病贵”的问题具有极其重要的意义。

2 型糖尿病患者并发白内障高达48%，大约是非糖尿病患者的4倍［3－4］。其致残率高给社会和家庭带来沉重的负担［5］。邯郸市第一医院从2009年开始，根据卫生部办公厅印发的2009年《2 型糖尿病临床路径》和《老年性白内障临床路径》，探讨由2 型糖尿病引发的白内障行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术患者实施门诊早期干预临床路径，取得了良好的社会效益和经济效益。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月 ～12月期间在邯郸市第一医院眼科治疗2 型糖尿病并发白内障的患者。

1.1.1 纳入标准 (1)符合1999年WTO 制定的T2DM 诊断分型标准、年龄 ＞65 岁，糖尿病病史 ＞5年、糖化血红蛋白(HbA1c)＞7%～10%;(2)白内障诊断按照Chylack 等提出的晶状体混浊分类系统(LOCS)标准［6］，由眼科副主任职称以上医师诊断有行单眼超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术的指征。

1.1.2 排除标准 (1)有糖尿病以外的其它严重内科系统疾病者;(2)手术眼有合并症或外伤史者;(3)入院后偏离临床路径的出组者(指入径后因经济原因或发现有合并症而中途退出的患者);(4)门诊失访者;(5)非首次白内障手术者。

选择门诊发现的30 例2 型糖尿病并发白内障的患者作为门诊处理组(试验组);选择术前检查发现有2 型糖尿病的患者相同病例数作为住院处理组(对照组)。记录两组患者术前等待时间、平均住院天数、平均住院费用和患者满意度，对比两组之间的差异。

两组患者的性别、年龄、职业、受教育程度、2 型糖尿病病程、既往史及家族史方面无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

采用基于临床路径的程序化健康教育模式对门诊处理组进行指导［7］;住院处理组采用传统的医疗模式，按住院后常规医嘱进行宣教。

1.2.1 相关疾病宣教 宣传2 型糖尿病并发白内障的一般知识，包括白内障的病因、发病机制、临床表现等。

1.2.2 饮食护理 良好的饮食控制是糖尿病患者成功疾病控制的关键［8］，指导患者和家属合理选择和搭配食物［9］。

1.2.3 用药指导 正确使用降糖药物是治疗疾病和预防并发症的重要保证，因此糖尿病患者应在医师指导下用药，不可擅改、擅停。

1.2.4 血糖控制与监测 糖尿病并发白内障手术的关键是术前血糖的良好控制。门诊早期干预可免由于患者入院后术前突击降糖治疗，血糖值短时间内大幅度波动，增加低血糖事件，使患者血糖在入院前就平稳维持在理想范围。同时，自我监测贯穿糖尿病始终，应该指导患者熟练使用血糖仪，学会自测血糖，了解低血糖的表现和危害。

1.2.5 心理护理 糖尿病并发白内障大多为老年患者，因饱受疾病的长期折磨，加之对白内障疾病的有关知识及相关费用缺乏了解，所以住院和手术前易产生焦虑、紧张、恐惧，担心、睡眠障碍等心理问题［10］，故心理护理和健康教育应贯穿从门诊就医到住院治疗程。

1.2.6 住院知识指导 门诊干预阶段指导患者初步了解和掌握入院检查、术前准备、术中护理、术后术眼护理，同时为入院和手术做准备，这有助于提高疗效，防止术后并发症。

1.3 评估指标

(1)术前等待时间。即患者入院当天到手术当天;(2)平均住院天数。即患者从入院当天到出院当天;(3)平均住院费用。即患者所有医疗费用(两组患者同类型的耗材);(4)患者满意度调查。即患者出院时填写本院自制的“满意度调查表”。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.5 建立数据库，计数资料用百分率表示，进行Fisher确切概率法统计学分析，计量资料数据采用均数± 标准差表示，并进行非配对 － t 检 验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

(1)两组患者的FBG、2hPBG及HbA1c 治疗后均较治疗前好转，但两组比较差异均无统计学意义(P均＞0.05 ，见表1)。

(2)统计两组患者的术前等候时间、平均住院天数及平均住院费用等，门诊处理组(试验组)较住院处理组(对照组)明显减少，进行统计学分析，差异有显著性意义(P＜0.05，见表2)。

(3)两组患者的手术成功率和术后并发症无明显差别，患者满意度试验组明显高于对照组(P＜0.01，见表3)。

3 讨论

对于2 型糖尿病并发白内障临床路径的实施，医院制订了详细的入出院计划，在患者门诊就医时，就与患者交流诊疗计划，估算治疗周期，实施平稳、有效方法调控血糖数值。对必要的检查，按临床路径的要求给予安排，避免了延迟申请检查及等待检查的时间。实施门诊干预临床路径后，患者术前等待时 间 由 原 来 的3.6 天 降 到1.2天，平均住院时间从原来的7.4天下降到3.9 天，住院费用由5 831.7 元下降到4 513.2 元。

表1 两组患者空腹血糖、餐后2 小时血糖及糖化血红蛋白的比较

表2 两组患者术前等待时间、平均住院天数及平均住院费用比较

表3 两组患者手术成功率、住院并发症及满意度比较

大量文献报道，使用临床路径可缩短患者的平均住院天数，降低住院费用［11－15］，而本研究的结果与文献报道相符。由于患者在门诊时可从“临床路径实施表”中了解到入院后治理的基本情况，包括大概的医疗费用，术前、术中及术后的准备及注意事项等，减少了思想顾虑。

对手术成功率和术后并发症的发生率进行比对后发现，两组差异没有统计学意义，这可能是因为我们对所有患者的治疗都是根据相关治疗指南进行的，所以两组在治疗方案上无明显不同。

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